扬州某区某镇某某项目工地高处坠落事故调查报告
2021年10月31日11时50分左右，扬州某区某镇某某项目工地15﹟楼发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。
一、事故有关情况
（一）项目概况：某某项目为9栋11层住宅，2栋18层住宅，总建筑面积约9.9万平米。开工日期2020年9月28日；计划竣工日期2022年4月1日。
（二）项目规划与施工许可情况：某某项目分别于2019年11月取得建设用地规划许可证、2020年7月取得建设工程规划许可证、2020年9月取得建筑工程施工许可证。
（三）建设单位：扬州九某有限公司（简称九某公司），经济性质：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：刘某。
（四）施工（劳务）单位：
1.中某集团有限公司（简称中某集团），经济性质：有限责任公司（其他），法定代表人：冯某。
2.中某集团有限公司华某分公司（简称中某集团华某分公司），经济性质：有限责任公司分公司，负责人：魏某玉。
3.江苏颛某有限公司（简称颛某公司），经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘某。
（五）监理单位：扬州市建某研究院有限公司（简称建某研究院），经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：潘某海。
（六）相关合同（协议）：《某某项目EPC总承包合同》《建设工程监理合同》《建设工程施工劳务分包合同》《设备租赁合同（大型设备）》。
（七）事故建筑情况：15#楼：使用性质住宅，地上11层，地下1层，建筑面积5265.26m2，高度32.2m。
（八）15#楼施工升降机设置及事故发生时所处位置：15#楼北侧在②轴—⑤轴与G轴—H轴之间设置双吊笼施工升降机一部。用于运送人员和施工材料。事故发生时，东侧吊笼停在5层，出料口正对504室北卫生间（卫生间与北阳台之间有隔墙）。事故发生时，专职司机殷某华将西侧吊笼停在7层休息，事故发生后，殷某华操作西侧吊笼下降至5层，出料口正对504室北卧室。
（九）富利华工程电动手推车（简称电动手推车）（车身无铭牌，以下资料由生产厂家提供）：生产企业为河南省某市富某有限公司，车辆型号FLH-B，额定载重量600kg，电机功率800w，车身总质量160kg，外形尺寸（mm）1350×750×1050。车辆的前进和倒车控制开关，由1个摆式按钮前倒进车转换开关控制，且按钮档位转换摆动幅度小，尺寸（mm）不足20×20。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
10月31日11点45分左右，高某军、姚某成、谢某梅、薛某红、王某军5人进入停在15＃楼1层的升降机东侧吊笼（东侧吊笼已停用），王某军推着装有水泥砂浆的电动手推车。王某军操作升降机东侧吊笼上升至5层。出东侧吊笼后，走向504室施工作业点，高某军、姚某成、谢某梅、薛某红4人走在前面，王某军推着电动手推车走在后面。突然听到一声响，高某军等人回头看时，王某军和电动手推车一起坠落掉进升降机井底（坠落高度12.05米），电动手推车压在王某军左腿上，头部位置有一滩血。
（二）事故救援情况
事故发生后，高某军立即呼救。姚某成立即拨打120。女工陈某兰通知颛某公司施工管理员刘某。刘某带领施工员张某贵、电工张某祥到现场查看，并拨打110报警。约12点15分，某镇派出所民警和120救护车同时赶到现场。经120医生现场检查，当场宣布王某军死亡。
三、事故人员伤亡及直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。死者王某军，颛某公司外墙粉刷小班组小工，组长为徐某球。
四、事故原因和性质
调查组收集了相关资料，拍摄现场照片20张。对目击证人及相关人员进行询问调查，制作询问笔录19份。
事故调查组认定：某区某镇某某项目工地高空坠落事故为生产安全责任事故。事故等级为一般事故。
（一）直接原因
王某军从504室北卧室北侧向南行进过程中，误将电动手推车前倒进车摆式按钮拨至倒车档，导致电动手推车由南向北后退行驶，致使电动手推车连同王某军一起冲出脚手架平台坠落，掉入升降机井底。事故的直接原因是王某军错误操作电动手推车
前倒进车摆式按钮，也是事故发生的主要原因。
（二）间接原因
1.中某集团华某分公司对作业现场使用的电动手推车安全风险辨识不到位，提供的《安全隐患排查制度》针对性差，《电动灰斗车安全操作规程》未明确“倒车”操作要求，《安全技术交底表》未提及电动手推车的安全风险及使用注意事项，未对事故作业现场使用的电动手推车采取有效的安全管控措施；对15#楼外墙粉刷项目（劳务）转（分）包作业安排情况不掌握，统一协调、管理不到位（外墙粉刷从业人员上班时间为12:00，管理人员处于休息时间）。
2.中某集团华某分公司对15#楼升降机使用安全管理不到位，造成已被停用的15#楼升降机东侧吊笼至事故发生时仍在使用。
3.电动手推车存在前进与倒车设置在同一摆式按钮前倒进车，按钮档位转换摆动幅度小，且摆式按钮尺寸很小，存在容易发生误操作的缺陷，是本次事故的间接原因之一。
五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
王某军，某某项目15#楼外墙粉刷小工。无证操作施工升降机，违反《安全生产法》第三十条的规定。王某军对本次事故负有直接责任和主要责任。鉴于王某军在事故中死亡，建议对其免于责任追究。
赵某，某某项目中某集团华某分公司项目经理。事故作业现场安全风险辨识不深入，隐患排查不彻底，安全技术交底表未提及电动手推车的安全风险及使用注意事项，未对使用的电动手推车采取有效的安全管控措施；对15#楼外墙粉刷项目（劳务）转（分）包作业情况不掌握，统一协调、管理不到位，安全管理缺失；在10月22日，监理人员向施工单位发出《监理通知单（安全类）》，要求项目部加强施工升降机使用管理，无证人员不得操作升降机后，采取的管控措施不到位，无证人员仍可操作已被停用的15#楼升降机东侧吊笼，违反建筑施工相关管理规定，对本次事故发生负有责任。建议由市住建局依法查处。
徐某祥，颛某公司某某项目施工现场负责人。对施工现场安全管理不到位，未能采取有效措施管控私自操作施工升降机行为，对电动手推车使用安全教育不到位，违反建筑施工相关管理规定，对本次事故发生负有责任。建议由市住建局依法查处。
徐某球，颛某公司某某项目生产小班组长。对施工人员擅自操作升降机的违规行为管理不到位，对电动手推车使用安全教育不到位，对本次事故发生负有责任，建议由颛某公司按照公司规定予以处理。
（二）相关责任单位的处理建议
中某集团华某分公司存在安全风险辨识不到位，隐患排查整治流于形式，对事故作业现场使用的电动手推车未采取有效的安全管控措施；对15#楼外墙粉刷项目（劳务）转（分）包作业情况不掌握，对违章操作升降机采取的管控措施不到位的安全管理缺失，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由扬州市应急管理局对中某集团华某分公司依法实施行政处罚。
颛某公司作为施工分包单位，对施工现场安全管理不到位，未能有效落实15#楼升降机东侧吊笼停用规定，部分员工仍违规操作施工升降机，违反建筑施工相关管理规定，建议由市住建局依法查处。
六、事故防范措施建议
（一）中某集团要加强对华某分公司授权事项执行情况进行检查考核。一是检查施工现场安全管理制度的制定、执行情况。二要加强现场安全管理人员履职情况检查、考核奖惩。
（二）中某集团华某分公司要健全施工现场安全隐患排查治理制度，制定电动手推车等无国家标准的施工机械安全管理制度，加强施工人员的安全管理教育，针对性开展电动运输机械使用安全教育，加强安全风险辨识，严格落实住建部门相关规定，做好车辆安全管理，严格电动手推车购买验收、领用保养、安全检查，对不符合安全使用要求的一律不得进场，及时消除各类安全隐患，杜绝类似事故发生。
（三）颛某公司要加强作业人员使用电动手推车安全管理，强化施工设备设施进场管理和维护保养，确保安全可靠；采取有效措施严格管控私自操作施工升降机违法违规行为。
（四）九某公司要督促总承包单位做好安全防事故工作。要组织施工总承包、项目管理、施工单位等开展施工现场安全检查，及时消除各类安全隐患。督促项目参与方共同做好建筑工地的安全防事故工作。
（五）目前，国家、省、市尚未对施工用小型电动运输机械规定产品标准，制定安全技术要求。我市建筑工地部分电动运输机械无生产厂家、无产品商标（铭牌标识）、无主要技术参数、无产品使用说明书，存在普遍性安全风险。市、区住建部门要加强工作研究，深入开展建筑工地电动运输机械安全专项整治，消除事故隐患。