哈密巨融能源燃气有限公司液化单元钢构建设工地“5·14”高处坠落事故调查报告
2022年5月14日12时40分，哈密巨融能源燃气有限公司液化单元钢构建筑工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失114.0771万元。
一、项目建设及相关单位情况
（一）哈密巨融能源燃气有限公司西气东输二线配套50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目概况
1.项目概况：该项目位于新疆哈密市高新区南部循环经济产业园区，依托国家西气东输二线管道天然气为生产原料，建设年产50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目，生产装置日处理天然气200万方，设2座30000m³的常压低温储罐及其配套的装车设施和公辅设施。其中，生产装置包括原料气净化系统、净化气液化系统；配套建设的公用工程及辅助设施有：110KV总降站，10KV配电室、LNG罐区、储运装车系统、脱盐水系统、循环水站、空压制氮系统、冷剂储存系统、导热油系统、给排水系统、消防系统、中控室、泵房等。工艺采用国际上较先进的DCS控制系统，利用其控制运算功能，对确保装置连续生产的工艺参数均集中在中央控制室进行控制、指示、记录。对一些操作中变化较大，较重要工艺参数设有越限报警，所有转动设备的启停信号也均送至DCS进行指示，本项目主要产品为液化天然气（简称LNG）。
2.手续办理情况：哈密巨融能源燃气有限公司于2020年12月4日取得《哈密市伊州区企业投资项目备案登记证》，备案证编号：20200165，2021年1月22日获得哈密高新技术产业开发区管理委员会《关于哈密巨融能源燃气有限公司西气东输二线配套50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目通知书》（哈高新规建字﹝2020﹞44号），2021年9月28日获得哈密市自然资源局高新区《建设用地规划许可证》（地字第650502202100007）号，2021年10月11日获得哈密市自然资源局《不动产权证书》（不动产权第0017654号），2021年10月21日获得哈密市自然资源局高新区《建设工程规划许可证》（建字第﹝2021﹞650502202100014号），2022年1月19日获得哈密市伊州区住房和城乡建设局《建设工程施工许可证》（编号650502202211190101）。
3.项目备案：2020年12月4日取得哈密市伊州区企业投资项目备案登记证，备案证编码：20200615。
4.能源评估：2021年12月29日，新疆哈密巨融能源燃气有限公司获得自治区发展和改革委员会《关于新疆华电哈密热电有限责任公司新疆哈密第二电厂三期扩建工程等15个项目的节能审查复核意见》（新发改环资﹝2021﹞607号）。
5.环境保护：2022年2月12日，新疆哈密巨融能源燃气有限公司获得哈密市生态环境局《关于哈密巨融能源燃气有限公司西气东输二线配套50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目环境影响报告表的批复》（哈市环监函﹝2022﹞18号。
6.安全条件审查：2022年2月28日，新疆哈密巨融能源燃气有限公司获得新疆维吾尔自治区应急管理厅《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（新应急危化项目安条审字﹝2022﹞010号）。
7.安全设施设计审查：2022年3月21日取得安全设施设计专篇安全审查受理通知书，2022年3月29日通过自治区安科院专家审查，2022年4月26日自治区应急管理厅下发《危险化学品建设项目安全审查申请文件资料补正告知书》（新危化项目补字﹝2022﹞059号），事发时建设项目安全设施设计审查批复正在办理中。
8.合同签订、实施情况：2021年5月6日哈密巨融能源燃气有限公司与新疆科盟工程项目管理咨询有限公司签订工程建设监理合同，编号：HM20200415；2021年12月23日哈密巨融能源燃气有限公司与中建安装集团有限公司签订全厂建筑及安全工程施工合同，合同编号：S20008NLLS-SG-2021-Z12；2021年10月21日，中建安装集团有限公司与中建新疆安装工程有限公司签订钢结构工程施工专业分包合同，合同编号：中建安装01002021103103001；2021年12月8日，中建新疆安装工程有限公司与镇江福美建设工程有限公司签订劳务分包合同，合同编号：中建安装1901202100204001。
（二）液化单元事故工地建设情况
哈密巨融能源燃气有限公司西气东输二线配套50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目液化单元设计为五层，地面与一层、二层与三层高差均为5米，三层与四层高差5.5米，四层与五层高差3.3米，项目名称：液化天然气项目（简称LNG），项目总投资10亿元，项目总用地面积239992平方米，建设规模16071.61平方米，以综合型燃气目标建设， 2021年8月10日开始建设，预计2022年10月建成竣工，设计液化天然气生产规模为日产1520吨，年生产能力50万吨。2022年4月26日，哈密市应急管理局针对哈密巨融能源燃气有限公司现场检查发现的违法违规行为，下发现场处理措施决定书：（哈市）应急现决﹝2022﹞01号，责令企业停止建设。
（三）项目承包情况
哈密巨融能源燃气有限公司为项目建设单位，中建安装集团有限公司为该项目总承包单位，中建新疆安装工程有限公司为该项目专业分包单位，镇江福美建设工程有限公司为该项目劳务分包单位，新疆科盟工程项目管理咨询有限公司为该项目监理单位，经区住建部门核实，该项目未发现违法分包转包问题。
（四）事故相关单位情况
1.哈密巨融能源燃气有限公司
基本情况：哈密巨融能源燃气有限公司，注册资本壹亿伍仟万元整，统一社会信用代码：91650502MA78YTQPIH,营业期限：长期，企业性质：股份制私企，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：崔某良。经营范围：各类工程建设活动；石油、天然气管道储运；电动汽车充电基础设施运营；道路货物运输（含危险货物）；润滑油销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
安全管理情况：哈密巨融能源燃气有限公司共有员工54人，设立了安全管理小组，组长安全工程师李某原，组员安全员李某凯。
2.中建安装集团有限公司概况
基本情况：中建安装集团有限公司，成立日期：1991年03月24日，注册资本135250.71万元整，企业性质：央企，统一社会信用代码：913201001348910996，营业期限：长期，企业类型：有限责任公司；法定代表人：田某，经营范围:电力设施承装、承修;压力管道、起重机械和锅炉安装、改造、维修；工业设备安装工程、钢结构工程、房屋建筑工程、消防工程、管道工程、成品油储运工程、建筑功能化设计等 (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
安全管理概况：中建安装集团有限公司针对该项目设立了安全生产管理小组，组长新疆片区为安全总监刘某、副组长安全环境监督管理部部长王某明、组员安全工程师徐某君。
3.中建新疆安装工程有限公司
基本情况：中建新疆安装工程有限公司，成立日期：2001年06月29日，企业性质：央企，注册资本：贰亿伍仟万元人民币，统一社会信用代码：91650100228597042H，营业期限：2001年06月29日至长期，企业类型：其他有限责任公司；法定代表人：孙某光，经营范围:第三类低，中压容器制造及球形储罐现场组焊；锅炉安装维修；起重设备安装；广播通信铁塔的生产、销售；普通货物运输；各类工程建设项目的设备安装；各类钢结构、网架制造安装等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
安全管理概况：中建新疆安装工程有限公司针对该项目设立了安全管理小组，组长项目经理刘某，副组长项目负责人孙某某、成员安全总监李某国、安全员李某。
4.镇江福美建设工程有限公司
基本情况：镇江福美建设工程有限公司，成立日期：1993年04月30日，企业性质：私企，营业期限：1993年04月30日至2030年09月19日，统一社会信用代码：91321191141618250N，企业类型：有限责任公司；法定代表人：雷某鹏，经营范围:木工、钢筋工作业；道路施工；水暖电安装服务工程、土木建筑及配套工程；防腐保温工程、消防工程、机电设备安装工程、钢结构工程、绿化工程的施工等 (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
安全管理概况：镇江福美建设工程有限公司总经理王某勇针对该项目设立了安全管理小组，组长项目负责人宋某明、副组长项目技术负责人张某军，组员质检员朱某某、项目商务负责人田某、物资储备负责人张某山。
5.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司
基本情况：新疆科盟工程项目管理咨询有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），企业性质：私企，成立日期：2002年02月07日，统一社会信用代码：91652801734464787T，法定代表人：殷某，注册资本：伍仟万元整，营业期限：2003年03月17日至2043年03月16日，住所：新疆乌鲁木齐市水磨沟区龙盛街898号万科中央公园一期商住小区S2栋15层**号房，经营范围：工程监理，工程项目管理服务，工程技术咨询服务，工程造价咨询服务，招标代理，工程总承包服务等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
安全管理概况：新疆科盟工程项目管理咨询有限公司针对该项目设立了安全管理小组，组长项目总监理工程师杨某，副组长总监代表赵某军，组员土建专业监理工程师王某春、监理员何某。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
哈密巨融能源燃气有限公司在建50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目液化单元主体钢构和设备安装工作已完成，事发时正在进行除锈打磨等收尾工作。2022年5月14日12时40分，镇江福美建设工程有限公司施工作业人员李某攀在液化单元四层打磨钢格栅底部支撑钢梁除锈，李某攀使用全身式安全带拆除钢格栅，作业过程中身体失去平衡，李某攀随同钢格栅一起从四层平台坠落至三层平台。
（二）应急救援情况
现场技术负责人张某军于2022年5月14日12时42分拨打120电话，同时电话向劳务分包单位项目负责人宋某明报告事故现场情况，宋某明赶到现场确认情况后，立即给中建安装集团项目负责人孙某某打电话，事发现场距伊州区人民医院约18公里，伊州区人民医院120急救车13时整到达现场后立即施救，现场抢救约20分钟后确认死亡。
（三）事故报告情况
2022年5月14日12时40分事故发生后，哈密巨融能源燃气有限公司相关人员14时11分才向伊州区应急管理局上报，14时59分，伊州区应急管理局分别向伊州区委、区政府和哈密市应急管理局书面报送事故快报。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定：“事故发生后，事故现场有关人员应立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”要求，企业超出规定报告事故时间31分钟，属迟报。
（四）应急救援评估
从本起事故应急救援处置总体情况看，哈密巨融能源燃气有限公司除事故信息报送存在迟报情况外，救援信息传递沟通顺畅；区政府和有关部门应急响应迅速，现场处置科学有序，善后处置得当。
三、事故人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
死者信息：李某某，男，汉族，甘肃省武威市凉州区发放镇**村*组**号。
（二）事故直接经济损失
事故直接经济损失114.0771万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
李某攀在液化单元四层平台钢梁打磨除锈时，违规使用全身式安全带拆除钢格栅，导致李某攀随同钢格栅一起从高处坠落。
（二）间接原因
1.哈密巨融能源燃气有限公司未执行哈密市应急管理局2022年4月26日下发的停止建设指令书，擅自动工建设；未严格落实建设项目安全生产主体责任，对承包单位监管不到位。
2.中建新疆安装工程有限公司从业人员安全教育培训不到位，风险隐患辨识不足。
3.镇江福美建设工程有限公司从业人员安全教育培训不到位，对现场作业人员监管不到位、未派专人对危险作业进行监护，未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患，未能及时发现并制止违规行为。
4.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司监管履职不到位，对之前检查发现的同类型隐患问题和违章行为未采取有效的防范及应对措施。
（三）事故性质
经调查认定，哈密巨融能源燃气有限公司液化单元钢构建设工地“5•14”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）不予追究责任人员（1人）
1.李某攀，镇江福美建设工程有限公司普工，因违章作业，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
（二）对事故责任人员的处理建议
1.哈密巨融能源燃气有限公司法人代表崔某良，未经常性督促、检查中建安装集团有限公司驻哈密巨融能源燃气有限公司50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目安全生产状况，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法履行安全管理职责，对该起事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第九十五条第一项之规定，建议对崔某良处罚（上一年年收入百分之四十）37228元的罚款；
2.哈密巨融能源燃气有限公司建设项目总负责人卜某民，主持项目建设全面工作，未经常性督促、检查中建安装集团有限公司驻哈密巨融能源燃气有限公司50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目安全生产状况，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法履行安全管理职责，对该起事故负主要领导责任，另外该事故还存在迟报情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第九十五条第一项，《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条、第三十五条第二项之规定，建议对卜某民处罚（上一年年收入百分之六十）55272元的罚款；
3.哈密巨融能源燃气有限公司建设项目安全工程师李某原，负责建设项目全面安全工作，未经常性督促、检查中建安装集团有限公司驻哈密巨融能源燃气有限公司50万吨/年液化天然气工厂及配套设施项目安全生产状况，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法履行安全管理职责，对该起事故负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第九十五条第一项之规定，建议对李某原(处上一年年收入百分之二十的罚款）10773元的罚款。
4.中建安装集团有限公司新疆片区安全总监刘某，负责中建安装集团有限公司新疆片区安全生产工作，未经常性督促、检查中建新疆安装工程有限公司项目安全生产状况，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法履行安全管理职责，对该起事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第九十五条第一项之规定，建议对刘某处罚（上一年年收入百分之四十）34080元的罚款。
5.中建新疆安装工程有限公司项目总经理刘某，负责施工建设项目全面工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法履行安全管理职责，对该起事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第九十五条第一项之规定，建议对刘某处罚（上一年年收入百分之四十）30240元的罚款。
6.中建新疆安装工程有限公司项目负责人孙某某，负责项目生产、安全生产管理工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法履行安全管理职责，对该起事故负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第九十五条第一项之规定，建议对孙某某处罚（上一年年收入百分之四十）27840的罚款。
7.镇江福美建设工程有限公司项目总经理王某勇，负责项目施工单位全面生产、安全管理工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法履行安全管理职责，对该起事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第九十五条第一项之规定，建议对王某勇处罚（上一年年收入百分之四十）32160元的罚款。
8.镇江福美建设工程有限公司项目负责人宋某明，分管安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法履行安全管理职责，对该起事故负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第九十五条第一项之规定，建议对宋某明处罚（上一年年收入百分之二十）12000元的罚款。
9.对此次事故负有责任的其他人员，由哈密巨融能源燃气有限公司、中建新疆安装工程有限公司、镇江福美建设工程有限公司、新疆科盟工程项目管理咨询有限公司依据内部管理制度进行处理，并将处理结果报伊州区应急管理局备案。
（三）对事故相关单位的处理建议
1.哈密巨融能源燃气有限公司拒不执行哈密市应急管理局2022年4月26日下发“责令停止建设动工”指令书，私自动工建设，未严格履行落实安全建设项目重要责任，对承包单位安全管理不到位，现场施工作业人员各类违章作业只是做记录，未提出有效整改措施，对施工单位的施工现场安全不重视，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议对哈密巨融能源燃气有限公司处以70万元的罚款。
2.中建新疆安装工程有限公司未严格履行落实建设项目安全管理责任，对从业人员安全教育培训不到位，风险隐患辨识不足，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议对中建新疆安装工程有限公司处以99.9万元的罚款。
3.镇江福美建设工程有限公司未严格履行落实建设项目安全管理责任，从业人员安全教育培训不到位，现场作业人员监管不到位、未派专人进行监护，未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患，未能及时发现并制止违章行为，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议对镇江福美建设工程有限公司处以50万元的罚款。
4.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司未严格履行建设项目安全监管责任，作业现场未根据工程特点采取有效的安全防护措施，对施工现场作业人员监管不到位、未派专人进行监护，未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患，未能及时发现并制止监督、检查安全生产工作不力，对事故发生负有重要责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二项之规定，建议对新疆科盟工程项目管理咨询有限公司处罚29.9万元的罚款。
5.哈密高新技术产业开发区管理委员会对哈密巨融能源燃气有限公司等类似在建项目安全监管尚未全覆盖，重点对园区内冶金工贸等高危生产企业进行监督检查，今年以来对哈密巨融能源燃气有限公司的建设项目多次进行检查，但就发现的问题隐患未书面反馈，建议哈密高新技术产业开发区管理委员会向哈密市委、市政府作出书面检查。
6.花园乡人民政府经常对辖区内各类生产经营企业的人员培训教育、安全机构设置、安全防护措施等方面进行检查，今年以来书面下达整改通知书118份，其中2022年3月12日对哈密巨融能源燃气有限公司建设项目进行安全生产监督检查并下发了整改通知书，发现该企业从业人员较多明确要求企业要加强安全培训，建议免于问责。
7.伊州区住房和城乡建设局分别于2022年3月8日、2022年4月11日对哈密巨融能源燃气有限公司的建设项目进行安全生产监督检查，并下发了整改通知书，建议免于问责。
8.伊州区应急管理局在哈密市应急管理局对哈密巨融能源燃气有限公司的建设项目下发停产指令书后，分别于2022年4月29日、2022年5月4日、2022年5月7日对哈密巨融能源燃气有限公司的建设项目进行了安全生产监督检查，并下发责令限期整改指令书，建议免于问责。
六、防范措施及整改建议
1.此次事故暴露出有关部门安全发展管理理念树立不牢，安全监管责任落实不到位，打击违法违规行为不力，冶金工贸建筑施工领域主体责任落实不到位，要深刻吸取事故教训，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，将安全生产责任制落实情况作为重点纳入巡视巡查和年度述职考核，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
2.哈密巨融能源燃气有限公司要认真履行建设单位主体责任落实，要加强对承包单位的管理，一是要建立健全安全管理机构，严格审核承包单位及项目施工作业资质，对其施工单位的施工资质、安全管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安全管理等情况进行检查。二是承包单位、施工单位同时作业的，应当对多个单位的施工建设安全工作实施统一协调、管理，不定期进行全方位的安全大检查，发现问题，及时督促整改。三是与承包单位、施工单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，严格落实安全生产考核机制，对施工单位不定期进行一次安全生产考核。四是强化全员培训，强化警示教育，覆盖到全行业、全领域、全岗位，提升每个人的安全意识、安全技能。强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为。
3.中建新疆安装工程有限公司一是要全面加强从业人员安全教育培训，施工单位的管理，建立健全各项规章制度和操作规程。二是必须在各施工现场配齐配好各类管理人员，尤其是危险作业必须安全专门安全管理人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。三是加大施工建设安全事故隐患排查力度，及时发现制止从业人员违法违规行为。四是发包单位发现的隐患问题和自己检查发现的隐患问题，必须立即落实整改。五是临边作业时，高度超过2m以上的作业面，必须佩戴符合规定要求的全身式安全带，根据现场施工作面的特点，制定切实可行的防范措施。
4.镇江福美建设工程有限公司要加强安全意识，严格落实施工建设管理责任，一是必须建立健全公司安全管理体系，保证施工建设项目配备符合资质的项目经理、专职安全员，并建立制度督促项目经理和专职安全员到岗履职。二是必须完善公司“三级”安全教育制度的落实，严格按照公司规章制度足时足量的开展对劳务人员的安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全，熟悉有关安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是必须组织施工现场作业人员应急救援演练，使施工现场作业人员熟练的了解事故应急处理措施，知晓发生突发事故时应采取的正确措施，保障个人生命安全。四是危险作业时，根据现场施工特点，制定切实可行的安全防护措施外，必须为作业人员提供符合国家标准规范要求劳动防护用品。
5.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司一是要不定期对承包单位、施工单位人员到岗履职情况进行检查，要全面审查特种作业人员必须持证上岗。二是安排专人负责危险作业现场，督促作业人员正确佩戴个体防护措施，确保安全防护措施到位。三是对现场检查出现的违规违法行为，及时发制止，切实防止事故发生。四是要切实强化安全风险管控和隐患排查治理工作，逐一梳理分析主要安全风险、薄弱环节以及存在的突出问题，制定切实可行的防控措施，杜绝“三违”行为，坚决杜绝盲目性违章、无知性违章、习惯性违章。
6.高新区管委会、花园乡政府要加强对辖区内企业的安全管理。一是高新区管委会配合哈密市、伊州区各职能部门履行属地各项管理职责。要汲取事故教训，严格贯彻安全生产工作责任制，提高安全监管人员业务能力，认真履行各内设机构的安全生产工作职责；二是花园乡政府要加强与住建、应急等行业领域主管部门的联系沟通，密切配合，信息共享，对属地发现的非法违法行为要按照职责分工及时通报、移交给有关部门，形成联动机制，共同严厉打击各类非法违法建设行为。
7.伊州区住建、应急等部门要统筹协同开展安全生产违法违规行为查处工作。一是要组织厘清职责边界，健全各部门间信息共享和协同配合工作机制。二是住建、应急等部门要深入开展自查自纠，从行业监管、行政执法中存在的违法违规行为入手，坚决防范和深化治理形式主义、官僚主义，将安全生产监督管理职责落到实处，有效遏制各类事故的发生。