河南中铝矿业热电厂“4·10”原煤坍塌事故调查报告

2019年4月10日16:05左右，中铝矿业有限公司热电厂燃运车间检修班5名员工在检修8号输煤皮带1#下料口漏点时，发生一起原煤坍塌事故，导致1人死亡，直接经济损失约130万元。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，上街区人民政府于4月12日成立了由区政府分管副区长任组长，区应急管理局局长、分管副局长任副组长，区应急管理局、公安局、总工会、科工局、人社局和相关专家组成的中铝矿业有限公司“4·10”原煤坍塌事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查工作。调查组认真勘查了事故现场，查阅了事故单位的相关档案资料，依法对事故有关人员进行了询问。通过询问、调查、取证、分析，现已查明事故发生的经过、人员伤亡情况及事故原因，认定了事故性质，划分了事故责任，并提出了处理建议和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

中铝矿业有限公司位于河南省郑州市上街区，隶属于中国铝业股份有限公司，现年氧化铝生产能力310万吨，该公司设有5个管理部室、3个中心、3个直属分厂、5座矿山。在岗员工2743人。

热电厂属中铝矿业有限公司的直属分厂，下设9个生产车间（部）和4个职能科室，分别为热机车间、电力运行部、气化车间、化水车间、燃运车间、供水车间、电控车间、电修车间、检修车间、生产技术科、装备技术科、安全环保科、综合管理科，现有员工624人。

事故发生地为8号输煤皮带1#下料口（本体未设计人孔），距地表7米。1#下料口上方原煤仓呈全线梯形，原煤仓下方通过振动给料机连接下料溜槽。下料溜槽分为两个部分，全部为钢板焊接制成，钢板厚度为10㎜，上部高度640㎜，宽度1100㎜，下部高度680㎜，宽度700㎜。出料口下端与皮带间隔270㎜，且用挡料皮密封。出料口前方900㎜处设有一500㎜*500㎜清料口，供日常漏料清理及检查皮带运行情况使用。

（二）事故中死亡人员相关情况

李光辉：男，50岁，汉族，中铝矿业有限公司热电厂燃运车间检修班员工，该班组兼职安全员。

二、事故发生经过和救援过程

2019年4月10日15：10，中铝矿业有限公司热电厂燃运车间检修班班长王展按照车间安排，带领李某辉、毕元政、时聚鑫、李亚伟4名员工前去处理8号输煤皮带1#下料口漏点检修任务。之前，由燃运车间技术员翟俊军签发了8号输煤皮带1#下料口机械停电和机械检修票，车间安全员袁磊开具了动火作业票，共计3张作业票。现场确认停电后开始作业，发现漏点处钢板翘起变形，经测量所带钢板尺寸不符。王展便安排李亚伟另取钢板。由于撬杠不合适，王展便离开现场到检修班取长撬杠。李某辉等三人在继续检修过程中，李某辉从皮带口上方清料口（500㎜*500㎜）爬入1#下料溜槽内查看情况。16：05，左右毕元政和时聚鑫听到1#下料溜槽内部有异常声响，立即喊李某辉出来。李某辉随即后退，当其脚部露出清料口时，时聚鑫抓住李某辉脚部向外拉，由于出料口下端与皮带仅间隔270㎜，突然塌落的煤埋住了李某辉上半身，毕元政和返回的王展一起用力也未将其拉出。因现场无通讯工具（地下空间手机无信号），时聚鑫出去求救，王展和毕元政拆卸下料口挡料皮，用手和工具刨煤。16：27，燃运车间领导得知消息后即组织人员进行现场施救并拨打120急救电话。李某辉被车间人员拉出后，王展等人对其进行了人工呼吸和心肺复苏。16：45，郑州市第十五人民医院救护人员赶到现场，检查后判定李某辉已窒息死亡。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因：

李某辉在未办理有限空间作业票的情况下，违规进入有限空间进行作业，从8#输煤带上部清料口（非人员通道）爬行进入1#下料口，在查看下料口仓壁过程中由于下料口上方的原煤突然坍塌，导致李光辉身体被物料掩埋，是造成本起事故的直接原因。

（二）事故间接原因：

1.中铝矿业有限公司热电厂未能保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能。

2.姜强作为热电厂燃运车间主要负责人，未有效履行督促、检查本单位的安全生产工作职责。

3.贾金虎作为热电厂主要负责人，未有效履行督促、检查本单位的安全生产工作职责。

（三）事故性质认定

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

1.李某辉，中铝矿业有限公司热电厂燃运车间检修班员工。安全意识淡薄，在未办理有限空间作业票的情况下，违规进入有限空间进行作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于李光辉在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2.姜强，中铝矿业有限公司热电厂燃运车间主任，作为燃运车间的主要负责人，未有效履行督促、检查本单位的安全生产工作职责，对事故负有重要责任，建议中铝矿业有限公司对姜强按照公司有关规定进行处理，并将处理结果报郑州市上街区安委办备案。

3.贾金虎，中铝矿业有限公司热电厂党委书记、厂长，作为热电厂的主要负责人，未有效履行督促、检查本单位的安全生产工作职责，对事故负有重要责任，建议中铝矿业有限公司对贾金虎按照公司有关规定进行处理，并将处理结果报郑州市上街区安委办备案。

4.中铝矿业有限公司热电厂，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，对事故发生负有主要责任。因其不具备法人资格，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由郑州市上街区应急管理局对其法人单位中铝矿业有限公司进行行政处罚。

五、事故防范措施和建议

为认真吸取本次事故教训，在今后的生产经营过程中，中铝矿业有限公司要切实落实好下列防范措施：

（一）强化检修作业安全管理，对检修作业要认真开展风险辨识，进行安全交底，落实管制措施，要深入开展“反三违”活动，从管理上、人员行为上、思想意识上深入查找和根除习惯性违章，切实落实检修作业安全负责人责任，加大检修作业现场安全监管和检查力度，进一步规范检修作业管理。

（二）持续强化员工安全教育培训，增强安全教育培训针对性，提高培训效果，强化安全作业规程培训，着力提升员工安全意识和遵章守纪意识。

（三）强化有限空间等危险作业安全管理制度执行，落实相应安全管理措施，完善现场必要的安全警示和物理隔离。

（四）要深刻吸取事故教训，把公司各级安全生产管理制度真正落实到位，查找和改进安全管理薄弱环节，本着对企业和员工高度负责的态度，有效防范遏制各类生产安全事故的发生。