2022年 3 月 27 日 8 时 36 分许，位于芜湖经开区天门山污水处理厂二期扩建工程施工工地，一名员工在污泥脱水机房内调试板框压滤机时，发生一起机械伤害事故，造成1 人死亡。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经现场勘验、调查取证、查阅资料、询问人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，针对事故暴露出问题，提出了防范和整改的对策措施。
1.芜湖市三峡三期水环境综合治理有限责任公司 (以下简称三峡三期公司)2.长江三峡绿洲技术发展有限公司(以下简称三峡绿洲公司)3.浙江中控信息产业股份有限公司(以下简称浙江中控公司)4.江苏城铭工程项目管理有限公司(以下简称城铭管理公司)5. 中交上海航道局有限公司(以下简称中交上航公司)涉事项目为芜湖市天门山污水处理厂二期扩建工程(以下简称二期扩建工程),位于芜湖经开区凤鸣湖北路的东南侧，紧临一期， 占地面积4.8 万平方米，由6 个建筑物、12个构筑物及465 米的地下进水管线组成。该项目建设单位为三峡三期公司，现场负责人为副总经理程某雷。该工程成套设备由三峡三期公司(建设单位)委托三峡绿洲公司采购;双方于 2021 年 11 月签订《芜湖市天门山片区污水系统提质增效项目设备物资供应合同》,合同约定，三峡绿洲公司作为成套设备供应及调试的承包单位，提供主要设备物资供应及管理，包括但不限于设备物资供应、货物运输、装卸、安装指导、调试、指导试运行等专业技术服务。三峡绿洲公司的项目经理赵某辉。三峡绿洲公司通过招投标，确定浙江中控公司为设备供应商， 双方于 2021 年 6 月 16 日签订《芜湖市天门山污水处理厂二期扩 建工程项目工艺设备采购合同》。合同约定，由浙江中控公司为三峡绿洲公司提供所需设备，总金额为人民币37786800 元。合同第 2.43 条第(3)项规定，浙江中控公司应对在其指导、监督下的合同设备安装、调试、验收试验和试运行的设备质量负责，使其符合技术要求和有关标准的要求。浙江中控公司的项目经理张某安。浙江中控公司又选定景津装备公司为其生产设备，双方于 2021年 9 月 15 日签订《采购合同》,浙江中控公司向景津装备公司采购高压隔膜压滤机污泥处理系统(含板框压滤机),总价为人民币3910000元。根据第二条第(1)项的设备购置清单说明，“乙方(景津装备公司)负责整个污泥脱水系统(管路及电缆除外) 的供货、安装指导、调试，服务等，含调试、试运行、验收、质保期间的费用。”所以，景津装备公司是板框压滤机调试单位。景津装备公司授权委托的项目主要负责人是李某。该工程土建及设备安装(不包括甲供设备调试)由三峡三期公司 发包给中交上航公司，双方于2021年 6 月 30 日签订《芜湖市天门山片区污水系统提质增效项目施工合同》。合同约定，承包范围为土建施工、设备安装、材料及设备设施采购(甲供除外)等。 中交上航公司将土建施工分包给了四川金卢建筑工程有限公司 (以下简称金卢建筑公司),将机电设备安装分包给中建力天集团有限公司(以下简称中建力天公司)。中交上航公司组建项目部，将金卢建筑公司、中建力天公司纳入项目部统一管理，下达进度总计划，安排两家单位施工。项目部负责人是项目经理熊某波、工程部部长侯某庆;土建组负责人是金卢建筑公司经理卢某民; 安装组负责人是中建力天公司经理张某梅。中交项目部承包的土建施工已完工，设备安装基本完成，是景津装备公司板框压滤机的调试配合单位。2019 年 6 月 26 日，芜湖经开区管委会与中设设计集团股份有限公司签订《全过程工程咨询服务合同》。之后，中设设计集团股份有限公司变更为华设设计集团股份有限公司，于2021年 3 月 25 日，与城铭管理公司签订《建设工程监理合同》。合同规定，城铭管理公司对芜湖市天门山污水处理厂二期扩建工程实施监理。李某先为城铭管理公司总监理工程师，顾某利、许某飞为监理员。芜湖经济技术开发区建设和公用事业管理处(以下简称建管处) 黑臭水体治理办公室，代表经开区管委会对项目建设实施监督。2020 年 12 月 30 日，二期扩建工程由监理单位下达开工令，2021 年11 月 30 日，经五方责任主体及行业主管部门验收合格并通水试运行。规建局分别于2021 年 4 月 2 日、2021年 7 月 11 日、2021 年8 月 21 日、2021年 9 月 2 日组织进行了《基坑工程专项施工方 案》、《顶管专项施工方案》、《污泥脱水机房高支模盘扣支撑体系专项施工方案》、《粗格栅及进水泵房沉井下沉专项施工方案》 四项超危工程专项施工方案的专家论证和现场验收;先后于2021 年3 月 15 日、6月 16 日、9月 29 日开展了施工安全检查，下发了“整改通知单”5份，整改安全隐患17 处，通过市住建局的安全生产标准化工地验收。2022年 1 月，二期扩建工程项目土建施工基本完成，经三方责任主体组织自验收后，于2022 年 1 月 14 日，中交上航公司向经开区规建局提交了《终止施工安全监督申请书》和《工程完工证明书》。事故发生在芜湖市天门山污水处理厂二期扩建工程的 12#单体 污泥脱水机房。该污泥脱水机房为两层结构，屋顶为钢桁架屋面。 在污泥脱水机房内，由南向北依次平行布置了三套板框压滤系统，编号分别为 1、2、3 号。一楼主要设置有二级单轴水平螺旋输送机、 一级双轴水平输送机控制开关等;二层主要设置了板框压滤机; 在板框压滤机和双轴输送机间有一个贯穿一、二层楼板的导料斗， 导料斗长 10.2m,上口宽3m,下口宽0 .8m,深2.5m,距导料斗的 上口1.4m 深处有一层铁格栅，格栅有六根横杆和一根竖杆组成。 导料斗的底部有一个槽，槽内有一个一级双轴水平螺旋输送机，该输送机有2 根直径60cm 的螺旋杆，通过端头的2 台电机驱动，主要是接收来自板框压滤机的淤泥，事故就发生在 2 号板框压滤机系统的一级双轴水平螺旋输送机槽内，如图所示。
三峡三期公司计划在三月底进行设备调试。于是，浙江中控公司项目经理张某安，通知景津装备公司派人过来调试。20 日晚18 时 55 分，景津装备公司项目负责人李某发微信给安装组电工黄某建，“黄工，我们明天来调试的人了”25 日 16 时许，李某和中交项目部工程部长侯某庆，找到正在 15#单体安装监控的安装组机电班长陈某军、电工黄某建，要他们到12#单体，配合景津装备公司进行板框压滤机调试工作。到达现场之后，黄某建在一旁对水洗泵进行接线，陈某军对二级螺旋输送机通电。启动后，李某发现设备的正反转不正确，便对设备进行了标记，交代陈某军、黄某建，第二天需将剩下的三台一级输送机进行调试，按标记重新接线。26 日 9 时 8 分，李某通过发微信，询问陈某军是否安排人员调试，陈某军说，今天停工了。26日 10 时 56 分，城铭管理公司总监李某先，发微信，不要擅自调试。14 时许三峡三期项目部现场负责人程某雷，组织中交上航公司侯某庆、浙江中控公司张某安、三峡绿洲公司赵某辉、城铭管理公司李某先等，对12#单体设备进行检查，发现设备存在问题，暂缓调试。27 日 7 时 30 分许，早班会后，杂工班长安某伟，安排安某用、安某畅、张某福清理12#单体外围垃圾和螺旋输送机槽内水泥渣。7 时 40 分许，黄某建在未接到停止调试通知的情况下，根据李某交代的调试任务，到12#单体污泥脱水机房内，对板框压滤机进行调试。8 时 20 分许，在调试 3 号一级螺旋输送机时，黄某建跑到二楼查看，未发现一级螺旋输送机及导料斗内有人，于是，下楼启动设备，按照李某事先留下的标记进行调试、接线。8 时 30 分许，黄某建调试好 3 号的一级螺旋输送机后，稍作休息。此时，安某用、安某畅、张某福清理完12#单体外围垃圾后，到12#单体二楼，分别进入1、2、3号一级螺旋输送机槽内，开始清理水泥渣。8 时 36 分许，安某畅先检满垃圾桶后，递给安某用，安某用倒掉垃圾后，把垃圾桶又递给槽内的安某畅。就在此刻，黄某建在未上二楼查看的情况下推上电源，启动2号一级螺旋输送机，确定电机转动方向后，关闭电源，整个过程大约三秒钟。与此同时，安某用听到安某畅呼喊“救命”便意识到安某畅可能被机器绞了，随即大声呼救。项目部员工程某红听到呼救，先后拨打了120 医院急救电话、119 消防救援电话、110公安报警电话。中交项目部经理熊某波接到事故汇报后，宣布启动应急预案，立即赶往事故现场，迅速采取措施组织抢救。中交项目部工程部部长侯某庆接到电话后，从附近工点迅速赶到事发现场，查看现场情况，维护现场秩序，防止盲目施救。8 时 55 分许，龙山站消防救援人员到达现场后，经侦察发现被困人员双腿被卷在叶轮中，决定对厚度 5mm 的不锈钢底板进行破拆，以解除伤者腿部挤压。9 时 05 分许，120 救护车到达现场，两名医务人员立即实施现场救护，迅速给伤者输液。9 时 12 分许，110公安民警到达现场，开展现场警戒和案件调查工作。9 时 30 分许，正在巡查工程的芜湖经开区建管处副处长汤某，接到中交上航公司项目经理熊某波的电话后，立即赶往事故现场，了解情况，全力配合消防、医务人员实施救助。消防救援人员先用无齿锯进行切割，但是速度较为缓慢。之后，采用项目部提供的等离子气体切割机进行切割。对底板破拆后，仍不能分离底板和滚轴。接着对直径约 30cm 的滚轴继续进行切割。切割完毕后，放下底板、滚轴。10 时许，第二辆 120 救护车到达现场，经现场医务人员现场讨论，决定实施截肢救护方案。在征得家属同意后，开始对伤者进行截肢救人。11 时 40 分许，伤者安某畅被截肢后救出，由救护车紧急送皖南医学院第二附属医院救治。经抢救无效于12 时 30 分死亡。事故发生后，中交项目部经理熊某波，先后向公安局经开区分局、经开区安监局报告。经开区公安分局和安监局接到报告后，立即派员赶往事故现场，开展事故调查和善后处理工作。事故救援结束后，中交项目部迅速成立了事故善后处理组，安抚死者家属、协商赔偿事宜。经沟通协商，双方于2022 年 3 月 31 日达成协议，签订了《人民调解协议书》,一次性赔偿给死者家属包括工亡补助金、亲属抚恤金、交通费、误工费、住宿费等在内的各类各项费用，共计143万元。死者家属出具了《谅解书》, 善后处理工作完成。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721)规定， 经核定，该起事故造成直接经济损失约143 万元，费用包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金以及善后处理费和固定资产损失费等。
黄某建在调试板框压滤机过程中违反《电工安全操作规程》,未按照“一人操作，一人监护，单人不得作业”的要求，且疏于观察设备周边及内部情况，盲目启动设备，造成安某畅的双腿被螺旋输送机绞压，经抢救无效死亡。1.景津装备公司作为板框压滤机设备的生产以及调试单位，调试方案未经批准擅自组织违规调试，且安全管理措施不落实; 调试方案未经参与单位讨论，未定岗定人定责，调试内容空洞、无针对性，只派1人主导调试工作，且未教育和督促设备调试人员严格执行安全操作规程，如实告知设备调试作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。景津装备公司项目主要负责人李某，未按照规定组织制定并实施调试方案及其安全生产教育培训计划;未督促、检查调试方案安全生产工作;违章指挥设备调试工作。2.浙江中控公司，作为板框压滤机设备发包单位，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产统一协调、管理。项目经理张某安未按规定督促、检查设备调试的安全生产工作，在对 12#单体设备检查发现问题时，未按规定向景津装备公司下发停止调试通知。3.三峡绿洲公司， 作为二期扩建工程设备的甲供单位，在将板框压滤机设备发包给浙江中控公司时，未对承包单位的安全生产统一协调、管理。项目经理赵某辉，未按规定督促、检查设备调试的安全生产工作，在对12#单体设备检查发现问题时，未按规定向浙江中控公司下发停止调试通知。4.中交上航公司，作为板框压滤机设备调试配合单位，在对12#单体设备检查发现安全隐患问题时，未如实记录、及时通报。项目经理熊某波，未按照规定督促、检查施工工程安全生产工作，未及时消除违规调试这个生产安全事故隐患。项目部直接负责的主管人员侯某庆擅自安排陈某军和黄某建配合景津装备公司进行违规调试。5.城铭管理公司，作为工程监理单位及总监理工程师李某先，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，未组织审查擅自批准调试方案，对专项调试方案存在的隐患问题审查不到位; 在实施监理过程中，未及时排查违规调试的生产安全事故隐患，未下发暂时停止施工通知书;对不停止施工的，未及时向有关主管部门报告。6.三峡三期公司副总经理程某雷，作为建设单位项目现场的管理负责人，未按照规定督促、检查建设工程的安全生产工作， 在对12#单体设备进行检查发现设备存在诸多问题时，未按照规定向三峡绿洲公司下发停止调试通知。
经事故调查组认定，芜湖经开区天门山污水处理厂二期扩建工程“2022.3.27”一般机械伤害事故，是一起生产安全责任事故。
（来源：芜湖经济技术开发区；有删减）
