孙集镇辖区安徽省利辛县农林生物质热电联产项目工程发生一起物体打击事故
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）的规定，县政府成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县卫健委、县住建局、县经信局、县发改委和孙集镇政府等单位人员组成的利辛县孙集镇“2022.4.11”物体打击事故调查组，邀请县纪委监委派员参加，同时，聘请两名建筑施工消防管道安装专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，并就事故防范和隐患排查整改提出了措施建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
利辛县农林生物质热电联产项目工程，位于利辛县孙集镇，总投资4.9158亿元，工程采用EPC（详勘、初步设计、施工图设计、采购、安装、监造、调试、竣工图设计）总承包方式建设。项目占地200亩，主要建设1台130t/h生物质锅炉、1套30MW抽凝式汽轮发电机组及尘硝硫一体化烟气净化系统。工程建设单位为利辛皖能生物质能发电有限公司，EPC总承包单位为中机第一设计研究院有限公司，施工单位为湖南省工业设备安装有限公司，消防设施工程专业分包单位为上海两个斗实业有限公司，监理单位为安徽能建工程监理咨询有限公司，消防设施工程劳务派遣单位为安徽智勋劳务服务公司。
（二）事故相关单位情况
1.建设单位。利辛皖能生物质能发电有限公司，统一社会信用代码：9****************2，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：盛某斌，注册资本：9500万人民币，注册地址：安徽省亳州市利辛县孙集镇宋寨村329国道与217乡道交叉口，成立日期：2017年03月14日，经营范围：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；供电业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：热力生产和供应；固体废物治理等（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目），隶属于安徽皖能环保发电有限公司。
2.EPC总承包单位。中机第一设计研究院有限公司，统一社会信用代码：9****************（8-8），公司类型：有限责任公司（国有独资），法定代表人：孟某宇，注册资本：5000万人民币，住所：安徽省合肥市经济技术开发区繁华大道12550号，成立日期：1993年08月20日，经营范围：工程咨询服务设计、工程项目建设总承包、岩土工程、工程监理、承担本行业国内和国内外资工程的勘测、咨询、设计和监理项目（以上项目凭资质证经营）；技术服务、咨询服务；上述项目所需的设备、材料及零配件采购、销售、出口（国家限制或禁止经营的除外）；新产品的开发、研制及转让；房屋租赁；物业服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有电力行业火力发电乙级设计资质，建筑行业甲级工程设计资质。2020年9月1日，中机第一设计研究院有限公司与利辛皖能生物质能发电有限公司签订EPC总承包合同，承包利辛县农林生物质热电联产项目建设工程。
3.施工总承包单位。湖南省工业设备安装有限公司，统一社会信用代码：9****************8，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：王某祥，注册资本：150000万人民币，住所：株洲市芦淞区七一路88号中旺锦安城，成立日期：1958年08月02日，经营范围：承装核准的经营范围从事工程承包及压力管道、锅炉、起重机械安装、改造、维修；工程设计、咨询；无损检测；焊接培训及发证；电气仪表调试；钢模板制造；房屋、设备租赁；金属材料、化工产品（不含危险化学品）、五金交电、建筑材料、一般劳保用品、机电设备销售；特种设备检验检测等。具有电力工程施工总承包壹级资质、消防设施工程专业承包壹级资质，持有安全生产许可证，证号：（湘）JZ安许证字[2005]000059-4（23），延期有效期：2019年12月17日至2022年12月16日。2021年3月，其与中机第一设计研究院有限公司签订利辛县农林生物质热电联产项目主体及辅助系统土建和安装工程合同。
4.监理单位。安徽能建工程监理咨询有限公司，统一社会信用代码：9****************（1-3），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：朱某德，注册资本：816万人民币，住所：安徽省合肥市经济技术开发区金星商业城二期1501-1508号，成立日期：2001年04月28日，经营范围：建设工程监理，一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务等。工程监理资质证书：E234004815，资质类别及等级：房屋建筑工程监理乙级，电力工程监理甲级，市政公用工程监理乙级，证书有效期至2025年6月5日。2020年12月3日，其与利辛皖能生物质能发电有限公司签订利辛县农林生物质热电联产项目工程监理合同。
5.消防工程专业分包单位。上海两个斗实业有限公司，统一社会信用代码：9****************4，公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：黄某，注册资本：1500万人民币，住所：上海市奉贤区大叶公路8188号8幢，成立日期：2021年04月28日，经营范围：各类工程建设活动；建设工程设计；建设工程监理；建设工程勘察等。具有消防设施工程专业承包二级，建筑机电安装工程专业承包三级资质，持有安全生产许可证，证号：（沪）JZ安许证字[2021]191866，有效期：2021年12月27日至2024年12月26日。2021年10月14日，其与湖南省工业设备安装有限公司签订消防工程项目专业分包合同，负责建设利辛县农林生物质热电联产项目消防工程建设。
6.劳务派遣单位。安徽智勋劳务服务有限公司，统一社会信用代码：9****************（1-1），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：邹某（与黄某系夫妻关系），注册资本：500万人民币，住所：合肥市包河区高铁路蓝天花园1栋2302室，成立日期：2018年10月10日，经营范围：劳务服务、劳务分包（除劳务派遣）；机械设备租赁；普通货物道路运输；消防工程等。2021年10月10日，其与上海两个斗实业有限公司签订工程施工劳务分包合同，由该公司负责利辛县农林生物质热电联产项目消防工程安装、调试检测、协助验收等。
（三）事故地点情况
事故现场为利辛县农林生物质热电联产项目工程1#干料棚在建厂房内24-B柱旁，该厂房南北长198米，共有24根（沉降缝处两根柱子贴邻建造）承重柱；东西宽90米，共有9根承重柱，高度17米，顶棚由南北朝向四排钢梁和网排架构成，无外墙。1#干料棚位于厂区中间，东侧是已投入使用的办公建筑，西侧为在建厂房，南北两侧为厂区内部道路。
（四）审批许可情况
2019年11月12日，县自然资源和规划局与利辛皖能生物质能发电有限公司签订国有建设用地使用权出让合同；2020年12月3日，县自然资源规划局颁发建设工程规划许可证；2020年12月9日，县住房和城乡建设局发放建筑工程施工许可证。
（五）天气情况
事故发生时天气晴好，南风1级。
二、事故发生经过、报告和应急救援情况
（一）事故发生经过
（二）事故伤亡情况和直接经济损失
死者，刘某保，男，43岁，住江西省新余市渝水区罗纺镇东边街366号，公民身份号码：360502********6059。
该起事故造成的直接经济损失约135万元。
（三）事故报告
2022年4月11日18时30分左右，孙集镇政府接到利辛皖能生物质能发电有限公司关于事故的报告，立即向县政府进行电话报告；20时55分，孙集镇政府向县应急管理局进行电话报告；县应急管理局立即电话报告县政府和亳州市应急管理局；22时30分，县应急管理局书面报告亳州市应急管理局。
（四）应急救援情况
事故发生后，16时51分，湖南安装公司员工寻成就拨打120急救电话；17时25分许，县人民医院120急救人员到达现场将刘某保运往利辛县人民医院；18时12分，120急救中心工作人员确认刘某保死亡。
（五）善后处理情况
事故发生后，县委县政府主要负责同志高度重视，要求有关乡镇和部门立即行动，全力做好死亡人员善后和家属安抚工作。2022年4月14日，上海两个斗实业有限公司与死者家属签订赔偿协议书，赔偿家属135万元人民币。目前，129万元已到位，剩余6万元待家属提供保险相关资料后支付。
三、事故发生的原因和性质
（一）事故的直接原因
消防管道安装不牢固脱落，在进行水压试验时，施工人员刘某保疏于观察、未按要求做好安全防护，是造成此次事故的直接原因。
（二）事故的间接原因
1.消防工程施工安全管理混乱。安装过程中现场监督、安全巡视、专项巡视检查未有效落实，消防管道安装过程中的违规作业行为未得到及时纠正，未排查整治存在的事故隐患。
2.项目管理缺失。专业分包单位上海两个斗实业有限公司项目经理，安全负责人长期不在现场，未认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。事故发生时现场无安全管理人员、监理人员。
3.施工人员未按规定施工。该消防工程给水管道吊架选型错误，事发消防给水管道采用焊接方式连接，不符合要求，无法承受充水管网重量，消防给水管道未按规定安装防晃支架和抗震支架。
4.安全教育培训不到位。劳务派遣单位安徽智勋劳务服务有限公司未对劳务派遣人员进行安全教育培训。
5.县住房和城乡建设局，履行行业监管职责不到位，未对该在建项目进行有效监管。
（三）事故性质
经调查认定，利辛县孙集镇“2022.4.11”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
刘某保，男，汉族，身份证号码：360502********6059，无特种作业操作证进行焊接支吊架作业，违反操作程序，未稳压观察，逐步加压，出现异常未能及时发现。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免予追究责任。
（二）建议依法追究刑事责任人员
付某，男，汉族，身份证号码：362527********0511，消防工程专业分包单位上海两个斗实业有限公司施工现场负责人、施工员。未按照图集选择消防管道支吊架，私自改变支吊架和消防管道连接方式；施工过程中擅自离开作业现场，未履行现场安全管理职责，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究其刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的人员和单位
1.宋某兵，男，汉族，身份证号码：340603********0631，监理单位安徽能建工程监理咨询有限公司项目总监，未有效履行建设工程安全生产监理责任，对现场存在的违规行为监督管理不到位，对事故发生负有监理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚，由县住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其安全生产有关的资格依法处理。①
2.邹某，男，汉族，身份证号码：362527********051X，劳务派遣单位安徽智勋劳务服务有限公司法定代表人，上海两个斗实业有限公司实际负责人。未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，对事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项的规定，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。②
①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
②《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.黄某，女，汉族，身份证号码：362527********0521，消防工程专业分包单位上海两个斗实业有限公司法定代表人。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除消防管道工程施工中存在的违规行为和事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项的规定，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。③
③《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；。
第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
4.上海两个斗实业有限公司，未落实全员安全生产责任制，未组织实施安全生产教育和培训，未按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，对事故发生负有重要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款，第二十四条，第二十八条第一款、第二款的规定，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定予以行政处罚。④
（四）建议给予处理单位
利辛县住房和城乡建设局 。未对该在建项目进行有效监管，责成其向县委县政府写出深刻检查。
④《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
第二十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
五、事故防范措施和建议
（一）建设单位、施工总承包单位要完善制度措施，加强分部分项工程专项施工方案设计审核、安全交底、施工监测和安全巡视；对承担的建设工程加强定期和专项安全检查，督促落实隐患排查整改。监理单位安徽能建工程监理咨询有限公司要履行监理职责，采取有效措施及时处理监理过程中的问题隐患，确保工程项目建设安全。
（二）孙集镇政府要以对人民群众生命高度负责的态度，切实采取有效措施，加强对辖区内在建项目的安全监管，督促企业认真落实安全生产主体责任，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，加强项目施工安全技术管理和施工现场安全管理，结合工程实际，组织开展风险辨识和隐患排查治理，坚决杜绝类似事故再次发生。
（三）各乡镇各单位要深刻吸取孙集镇“2022.4.11”生产安全事故教训，举一反三，按照县委、县政府关于安全生产工作部署要求，对辖区、行业内在建工程进行全面排查，对施工、监理等单位加强安全监管，依法依规查处企业安全生产主体责任不落实等违法违规行为。