柳东新区中房美佳建设项目14楼“12·3”一般起重伤害事故调查报告

2019年12月3日11时左右，在柳东新区中房美佳建设项目14#楼塔吊拆除过程中，发生一起致一人死亡的起重伤害事故，直接经济损失约120万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，由柳州市应急管理局牵头成立了柳东新区中房美佳建设项目14#楼“12·3”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市公安局、住建局、应急局、市场监管局、总工会为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请柳州市监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.项目建设方。柳州市房地产开发有限责任公司，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码为91450200198638519N，法定代表人唐建华，主要经营范围为房地产开发（壹级）经营，商品房开发经营及租赁，建筑材料、机电设备、钢材的销售。

2.项目监理方。柳州市华宇工程建设监理公司，为全民所有制，统一社会信用代码为9145020027295449XK，法定代表人吴川，主要经营范围为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；人防监理丙级等。

2017年7月30日，柳州市华宇工程建设监理公司与柳州市房地产开发有限责任公司签订了《中房美佳11#、12#、13#、14#楼、垃圾转运站、公厕、A地块门卫室围墙及地下室工程监理建设工程监理合同（编号：GF-2012-0202）》，工程地点为柳州市柳东新区新柳大道，监理范围为施工阶段，含消防工程及人防工程，监理期限：施工阶段监理期限为1261日历天。

3.项目承包方。柳州市建筑工程集团有限责任公司，为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91450200198601011P，法定代表人钟丽清，主要经营范围为房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、机电安装工程施工、起重设备安装等。持有《建筑业企业资质证书（证书编号：D145011176、D245004045）》和《建筑施工安全生产许可证》。

2017年8月30日，柳州市建筑工程集团有限责任公司与柳州市房地产开发有限责任公司签订了《中房美佳12#、14#楼、A地块门卫室围墙及地下室工程施工合同》，工程承包范围为经评审备案的施工图范围内包含的施工内容，工期总日历天数1121天。

4.设备出租方。柳州市松达机械设备租赁有限公司，为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为4502003159428443，法定代表人李海艳，经营范围为建筑材料、工程机械、建筑机械、高空作业吊篮租赁；机械设备的维修及保养；起重设备安装工程专业承包等。持有《建筑业企业资质证书（证书编号：D345060556）》和《建筑施工安全生产许可证》。

2018年1月5日，柳州市松达机械设备租赁有限公司与柳州市建筑工程集团有限责任公司签订了《塔式起重机租赁合同》，合同载明：乙方（承租方）向甲方（出租方）租用施工升降机1台，用于中房美佳12#、14#楼、A地块门卫室围墙及地下室工程，本工程使用高度为165米。塔式起重机型号为QTZ100（TCT6012），租期为从甲方塔吊进场首次安装、调试好塔吊自检合格之日开始计算租期和租金，至乙方书面通知甲方停止租赁使用为止。

5.设备安装方。广西佳佳顺建筑工程有限公司，为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91450100794328859J，法定代表人刘明利，主要经营范围为建筑工程施工总承包，建筑起重设备安装工程专业承包等。持有《建筑业企业资质证书（证书编号：D345060556）》和《建筑施工安全生产许可证》。

2019年11月20日，广西佳佳顺建筑工程有限公司与柳州市建筑工程集团有限责任公司签订了《塔式起重机拆除合同》，合同载明：起重机械名称为塔式起重机（以下简称塔机），规格型号为QTZ100（TCT6012），备案编号为桂B-T-027-0010，出厂编号为DP14-81-534，工程名称为中房美佳12#、14#楼、A地块门卫室围墙及地下室工程，工作内容为塔机拆除，有效期限为乙方进场作业到上述工作内容完止。

（二）事故现场情况

1.事故发生在柳州市柳东新区中房美佳14#楼，项目位于柳州市柳东新区新柳大道（见图1）。

图1:建筑项目平面图

2.事故发生作业面为中房美佳14#楼第47层，塔机约132米的位置（见图2）；塔机油缸断裂后，与油缸连接的下横梁在塔身内部从第47层楼高度位置坠落至第9层楼高度位置，广西佳佳顺建筑工程有限公司拆卸工梁林校（死者）被油缸连接的下横梁撞击坠落，挂在第7层楼高度塔身标准节内的拉杆上（见图3）。

图2:事故发生作业面与坠落位置示意图

图3:顶升下横梁和死者坠落位置

3.根据现场勘验，死者坠落时身上佩戴有安全带，安全帽跌落在第42层楼高度的塔身附墙构件上（见图4）；塔机顶升下横梁坠落点位置遗留有拆卸塔机所需的工具（见图５）。

图4:死者坠落时佩戴的安全带、安全帽

图5:坠落点位置遗留的作业工具

（三）事故塔机情况

1.事故塔机为一台塔式起重机，型号为QTZ100(TCT6012)，产品编号为DP14-81-534，生产厂家为广西建工集团建筑机械制造有限责任公司。该塔机采取预埋式安装，额定起重力矩1000kn.m，最大起重量80kn，最大工作幅度60m,最大独立高度40m。该塔机于2019年4月25日由广西壮族自治区建筑工程质量检测中心出具《工程质量检测报告（报告编号：001AEN18-19A0784）》，有效期至2020年4月，且已备案登记。塔机月检和日常维护保养工作由柳州市松达机械设备租赁有限公司负责。

2.塔机拆卸工梁某校（死者）、覃某华、蓝某、曾某元、蓝某访持有《建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机、施工升降机）》特种作业证。经查，覃某华特种作业证已过期，故不具备上岗资格。

3.塔机油缸活塞断裂过程技术分析：操作人员曾某元在操作顶升梁下放时，先提拉一侧的顶升梁支腿，使顶升梁倾斜，判断另一侧的顶升梁支腿能通过踏板后，操作液压系统下放顶升梁。由于顶升梁处于操作平台下方，在下放过程中，操作人员不易观察顶升梁的状况，并没有看到一侧的支腿已经卡在踏板上，而继续操作下放工作。因支腿卡在踏板上无法往下运行，当活塞杆顶着顶升梁继续倾斜，使活塞杆与顶升梁的夹角达到最小夹角时，活塞杆无法继续下放，受到力产生的弯矩作用，导致活塞杆与套筒连接处（此处横截面积由大变小，应力集中）发生了断裂（见图6）。

断裂处

图6：顶升梁下放示意图

二、事故发生经过、应急救援及处置

2019年12月3日，广西佳佳顺建筑工程有限公司拆卸工梁某校（死者）、蓝某、曾某元、蓝某访、覃某华在完成塔机附墙平台拆除工作后，开始拆卸塔机标准节。8时40分左右，覃某华负责地面安全防护，梁某校、蓝某、蓝某访、曾某元乘坐施工电梯到达46楼后，通过搭设在46楼的塔机附墙杆安全通道进入塔机内。此时，梁某校、蓝某、蓝某访负责塔机拆卸作业，曾某元负责塔吊司机工作。10时58分左右，蓝某在46楼高度位置的附墙杆附近拆卸塔机爬梯和平衡杆；梁某校上完厕所后，通过标准节往顶升机构攀爬；此时，曾某元正在操作液压控制系统，下放顶升梁（梁某校离岗后，曾某元下来帮忙操作顶升工作）。在下放顶升梁过程中，与顶升梁连接的液压缸活塞杆突然断裂，顶升下横梁在塔身内部从47层楼高度位置坠落，在坠落过程中，撞击到正在标准节上攀爬的梁某校坠落至第7层楼高度塔身标准节内的拉杆上。

事故发生后，项目安全员潘某立即电话通知项目部，并拨打110、119、120急救电话等待救援,经消防救援部门使用云梯救出梁林校，后经医护人员现场抢救确认梁林校已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生原因和性质

（一）技术分析情况

事故调查组通过委托广西壮族自治区特种设备检验研究院对该起事故发生的技术原因做出鉴定，依据《柳州市柳东新区中房美佳建设项目14#楼“12.3”起重机械伤害事故技术分析报告》（报告编号QZ/B-2019-12-03），技术分析认定：拆卸人员在垂直上下方交叉作业时，未按照说明书的要求进行顶升作业，是直接原因。

（二）事故直接原因

1.广西佳佳顺建筑工程有限公司拆卸工曾某元在操作顶升机构时，违反《塔式起重机使用说明书》1的操作要求，在下放顶升下横梁过程中，未将支腿处于水平状态，在倾斜状态下持续受力，造成顶升下横梁断裂坠落并撞击到梁某校。

2.广西佳佳顺建筑工程有限公司拆卸工梁某校违反公司制定的《塔式起重机拆卸方案》2，在顶升机构下方的塔身内标准节向上攀爬，形成垂直上下方交叉作业，顶升下横梁断裂坠落过程中受到撞击而坠落。

(三)事故间接原因

广西佳佳顺建筑工程有限公司督促、检查不到位，未能及时发现并消除顶升梁在倾斜状态下持续受力、从业人员垂直上下方交叉作业的事故隐患；未按规定教育和监督梁某校严格按《塔式起重机拆卸方案》进行作业；安排建筑施工特种作业证已过期的覃某华（建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机、施工升降机））上岗作业。

（四）事故性质

调查认定，柳东新区中房美佳建设项目14#楼 “12·3”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

广西佳佳顺建筑工程有限公司督促、检查不到位，未能及时发现并消除顶升梁在倾斜状态下持续受力、从业人员垂直上下方交叉作业的事故隐患；未按规定教育和监督梁某校严格按《塔式起重机拆卸方案》进行作业；安排建筑施工特种作业证已过期的覃某华（建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机、施工升降机））上岗作业，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对广西佳佳顺建筑工程有限公司给予行政处罚。

刘某利广西佳佳顺建筑工程有限公司法定代表人，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现并消除顶升下横梁在倾斜状态下持续受力、从业人员垂直上下方交叉作业的事故隐患；未及时消除梁某校未按《塔式起重机拆卸方案》进行作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

杨 某 柳州市建筑工程集团有限责任公司项目经理，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现并消除顶升下横梁在倾斜状态下持续受力、从业人员垂直上下方交叉作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

曾某元广西佳佳顺建筑工程有限公司拆卸工，在操作顶升机构时，违反《塔式起重机使用说明书》的操作要求，造成顶升下横梁在倾斜状态下持续受力而断裂坠落，对事故发生负有责任。建议由广西佳佳顺建筑工程有限公司依据公司相关规定，对其给予处理。

梁某校广西佳佳顺建筑工程有限公司拆卸工，安全意识淡薄，违反塔机拆卸过程中，严禁垂直上下方交叉作业的规定，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施建议

（一）广西佳佳顺建筑工程有限公司要加强对塔机安拆现场的安全管理，进一步完善本单位生产安全事故隐患排查治理制度，加大塔机拆卸环节的安全检查力度，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程。立即整改覃冬华特种作业证过期问题。加强从业人员安全培训，特别是塔机拆卸过程中顶升机构操作方面的技能培训，从而增加从业人员的安全防范意识，提升安全操作技能，确保生产安全。

（二）柳州市建筑工程集团有限责任公司要认真吸取此次事故教训，加强分包单位安全监管，防止以包代管。加大塔机安拆施工现场安全管理力度，教育和督促分包单位从业人员严格执行施工方案、安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识和防范意识。深入开展安全隐患大排查，及时消除各类安全隐患，杜绝类似事故再次发生。（信息来源：柳州市应急管理局）