济南市平阴县“8·18”山东益通安装有限公司 一般物体打击事故调查报告

2022年8月18日10时55分左右，山东益通安装有限公司在平阴山水水泥有限公司5000吨/天水泥熟料生产线暨500吨/天协同处理城市垃圾项目（以下简称3#线项目）施工作业过程中，发生一起物体打击事故，造成2人死亡，直接经济损失417余万元。

事故发生后，市委主要领导、市政府分管领导分别对事故善后和调查处理工作作出批示。市应急局主要负责同志带领业务处室工作人员和专家立即赶赴现场，指导开展事故调查处理工作。县委、县政府及相关部门负责同志第一时间赶赴现场，组织开展应急处置和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，平阴县人民政府当天成立了由县委常委、常务副县长任组长，县应急局、工信局、公安局、总工会、市场监管局、人社局、发改局、住建局、经济开发区、安城镇人民政府负责同志为成员的济南市平阴县“8·18”山东益通安装有限公司一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。县纪委监委同步成立问责追责组，对有关责任单位和人员提出了问责建议。根据事故调查需要，聘请专家参与事故调查工作。市应急局成立主要负责同志任组长的事故调查指导小组，相关业务处室主要负责人全程参与、指导事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、问询人员、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关方基本情况

（一）建设单位基本情况

平阴山水水泥有限公司。始建于2002年12月，占地1500余亩，现有两条日产5000吨熟料生产线、1条水泥粉磨生产线、1台16兆瓦纯低温余热发电机组、1条骨料生产线和6条水泥编织袋生产线，总资产36亿元，年生产能力熟料310万吨、水泥100万吨、余热发电量1.2亿度、骨料机制砂200万吨、水泥编织袋2亿条。单位注册地址：济南市平阴县安城镇东毛铺村29号。统一社会信用代码：9137010076001558X0。平阴山水水泥有限公司经营范围为水泥及水泥熟料、矿渣粉及粉煤灰粉、塑编编织制品、混凝土骨料与机制砂、普通机械设备配件的制造、安装、维修，预拌商品混凝土的生产；熟料生产线纯中低温余热发电；水泥用石灰岩开采、销售（有效期限以采矿许可证为准）；销售本公司生产的产品等。

（二）总承包单位基本情况

邯郸中材建设有限责任公司。法定代表人：王军。单位注册地址：邯郸市复兴区建设大街87号。统一社会信用代码：911304001055202640。安全生产许可证：（冀）JZ安许证字（2016）007792，有效期至2024年10月1日。该单位现有员工590人，具有建筑业企业施工资质证书（冶金工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包叁级、防水防腐保温工程专业承包贰级、起重设备安装工程专业承包贰级）。

（三）专业分包单位基本情况

山东益通安装有限公司。始建于1968年4月，企业原名称为肥城市通用设备安装工程公司，2004年12月企业改制，变更为山东益通安装有限公司。法定代表人：雷印智。统一社会信用代码：91370983166602749W。安全生产许可证：（鲁）JZ安许证字（2005）090006-02，有效期至2023年3月9日。该单位现有员工50人，具有建筑业企业施工资质证书（水利水电工程总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、施工劳务不分等级）；具有特种设备生产许可证，许可项目：承压类特种设备安装、修理、改造，许可子项目：锅炉安装-含修理、改造A级等。

（四）监理单位基本情况

济南中建建筑设计院有限公司。法人：郑泽波，注册资本：510万元整，成立日期：1989年12月1日。单位地址：济南高新区三庆财富大厦C座5楼。统一社会信用代码：9137010016315029XU。监理单位资质：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程甲级。

（五）3#线项目审批情况

根据《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）、《国务院办公厅关于促进建材工业稳增长调结构增效益的指导意见》（国办发〔2016〕34号）、《工业和信息化部关于印发钢铁水泥玻璃行业产能置换实施办法的通知》（工信部〔2017〕337号），经山东省发展和改革委员会、山东省工业和信息化厅、济南市生态环境局、平阴县自然资源局、平阴县行政审批服务局审查同意，拟在平阴山水厂区东侧新建一条5000吨/天水泥熟料生产线暨500吨/天协同处理城市垃圾工程。

（六）3#线项目基本情况

平阴山水水泥有限公司于2020年4月11日成立了平阴山水3#线项目部，负责3#线项目建设，该项目部下设土建组、设备组、电气组、工艺组、安环组、综合组、财务组、采供组。

2020年12月24日，该项目建设单位平阴山水水泥有限公司同施工总承包单位邯郸中材建设有限责任公司签订了土建及机电安装工程合同（合同编号PYSSHDZC20201219001）和安全、环保和职业卫生管理协议，随后邯郸中材建设有限责任公司成立了项目部。

2020年9月26日，平阴山水水泥有限公司和济南中建建筑设计院有限公司签订委托监理合同（合同编号PYSSZJ20200923002）和安全、环保和职业卫生管理协议，济南中建建筑设计院有限公司任命了项目总监理工程师。

2022年4月4日，邯郸中材建设有限责任公司同山东益通安装有限公司签订了工程承包合同书（合同编号CBMHC-PYSS-AZ-09）和安全生产管理协议书。山东益通安装有限公司承包范围：余热发电系统的设备安装、非标及非标设备制作安装、钢结构（含楼梯栏杆）制作安装、管道安装、电气自动化施工、检测调试服务，随后山东益通安装有限公司成立了项目部。  

（七）涉事吊装物件参数及现场照片

3#线项目“窑头锅炉01风管弯头”参数：风管直径4.25米，90°弯头，曲率半径3.5米，重量约6.2吨。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年8月18日10时左右，山东益通安装有限公司项目部负责人史某某，安排本公司员工王某某、杨某某使用吊车将窑头锅炉01风管弯头从板车吊装到17.1米平台。10时55分，地面履带吊车以弯头内扣形式把窑头锅炉01风管弯头吊运至17.1米平台后，平台上的作业人员王某某、杨某某便对吊车上方的两个钢丝绳摘钩。约30秒后，窑头锅炉01风管弯头重心偏移向平台西侧侧翻，致使王某某、杨某某两名作业人员被挤压在窑头锅炉01风管弯头和平台西侧护栏之间，王某某向吊车司机招手呼救。吊车司机杨某在驾驶室看到平台上的作业人员被挤压后，立即喊人呼救并电话通知项目管理人员。

（二）事故应急处置情况

10时57分，附近工作的王某某听到吊车司机求救后，立即赶到17.1米平台，发现窑头锅炉01风管弯头与护栏间挤着一个人，17.1米平台西侧南边趴着挤着一个人，王某某将侧翻窑头锅炉01风管弯头用钢丝绳挂到吊车钩上指挥吊车司机提升移位，窑头锅炉01风管弯头移开后，先后赶来的救护人员立即将被挤压的王某某和杨某某移到安全位置。现场救援人员拨打120急救电话，平阴山水水泥有限公司、邯郸中材建设有限责任公司、山东益通安装有限公司相关管理人员闻讯后立即到达事故现场开展救援，随后赶到的 120急救人员对两名伤者进行现场抢救，然后由救护车送往平阴县人民医院救治，13时10分，王某某、杨某某经抢救无效死亡。

三、事故发生技术原因分析

（一）事故发生的直接原因

经调查组综合研判，本次事故的直接原因是：王某某、杨某某在把窑头锅炉01风管弯头吊装到17.1米平台后，在未采取有效的加固措施情况下摘钩，窑头锅炉01风管弯头重心偏移向平台西侧发生侧翻，将在平台作业的王某某和杨某某挤压致死。

（二）事故发生的间接原因

1.山东益通安装有限公司项目部施工现场安全管理混乱。对窑头锅炉01风管弯头吊装作业前，未制定专门的吊装方案，未对作业人员进行书面安全技术交底告知，未安排专门人员进行现场安全管理。

2.邯郸中材建设有限责任公司项目部落实安全职责不到位。未有效督促落实分包施工企业对从业人员安全教育培训，未督促制定落实窑头锅炉01风管弯头吊装安全作业方案及安全技术交底，未督促落实作业现场负责人、安全管理人员、作业人员的安全生产责任。

3.济南中建建筑设计院有限公司项目部施工监理流于形式。未督促施工方做好安全教育培训和危险作业风险辨识，特别是未督促制定落实窑头锅炉01风管弯头吊装安全作业方案及安全技术交底。

4.有关行业监管部门及属地政府存在工作不严不细的问题。督促企业在建项目开展隐患风险排查治理、落实施工企业安全主体责任等方面存在履职尽责不到位的情况。

（三）警示教育开展情况

根据《山东省安全事故现场警示教育办法（试行）》（鲁安办发〔2022〕9号）规定，8月22日下午，平阴县组织全县各街道（镇）党政主要负责人、行业监管部门主要负责人和分管负责人、部分重点行业企业主要负责人共120余人，在平阴山水水泥有限公司3#线项目事发现场，召开了全县安全生产警示教育大会，县委常委、常务副县长到场并提出工作要求。随后，又召开了全县安全生产大会，县委县政府主要领导同志参加会议，并从充分认清当前全县安全生产形势；提高政治站位、切实做好安全生产工作；全面开展隐患排查整治、坚决遏制各类事故发生等方面作了讲话，要求深刻吸取教训，举一反三，采取有效措施，防止同类事故再次发生，确保全县安全生产形势持续稳定好转。

（四）“四位一体”工作开展情况

事故调查组按照《山东省政府安委会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求开展了相关调查，未发现行业主管部门、监管部门及属地政府相关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面存在问题。但在安全生产、干部作风方面，有关行业监管部门及属地政府存在工作不严不细的问题。

（五）事故性质

经调查组认定，平阴县“8·18”山东益通安装有限公司一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）建议移交司法机关的责任人员

史某某，男，山东益通安装有限公司项目部施工现场负责人，安全管理第一责任人，本次吊装作业的负责人、组织者。没有对窑头锅炉01风管弯头吊装作业履行教育、培训职责，没有对本次作业进行危险源辨识和评估，没有落实本次吊装作业的安全防护措施，没有安排专门人员进行现场安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）项及第四十三条、第四十四条第一款之规定，对事故的发生负有直接管理责任，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款之规定，建议移交司法机关立案侦查。

（二）对相关企业有关人员的处理建议

1.梁某，男，山东益通安装有限公司总经理（实际控制人），本单位安全生产第一责任人。未落实本公司全员安全生产责任制，未有效监督实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未对本公司山水施工项目进行现场安全管理监督，未有效开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，对项目施工管理人员及从业人员失察漏管，对事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款（14.4万元）。

2.周某，男，邯郸中材建设有限责任公司项目经理，本公司该项目现场施工安全生产第一责任人。未有效开展对本项目施工从业人员的安全教育，督促检查本项目施工的安全生产工作不到位，未制止和纠正违章违规行为，未及时排查消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）项之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款（4.48万元）。

3.周某，男，邯郸中材建设有限责任公司项目施工现场执行经理，本公司该项目现场施工负责人。未有效落实对本项目施工从业人员的安全教育，未有效开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，督促检查本项目施工的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（三）、（五）项之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款（5.16万元）。

4.刘某某，男，邯郸中材建设有限责任公司项目副经理，本公司该项目安全生产工作的分管负责人。组织该项目施工从业人员安全教育培训工作不到位，未对本次不规则风管弯头危险作业进行危险因素辨识和评估，检查吊装作业现场安全生产状况及时消除隐患不到位，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）项之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款（3.94万元）。

5.曾某某，男，邯郸中材建设有限责任公司平阴山水项目施工现场安全经理，本公司该项目安全生产工作的分管负责人。组织该项目施工从业人员安全教育培训工作不到位，未对本次不规则风管弯头危险作业进行危险因素辨识和评估，检查吊装作业现场安全生产隐患消除及时不到位，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）项之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款（3.93万元）。

6.汪某某，男，济南中建建筑设计院有限公司平阴山水项目总监理工程师，本公司该项目现场施工安全生产监理第一责任人。未有效督促落实对本项目施工从业人员的安全教育，未有效督促落实企业开展吊装作业的风险辨识，对施工现状安全管理工作履行监理职责不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第四款之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定，建议停止其执业五个月，由平阴县住房城乡建设局向社会公布。

（三）建议给予问责、政务处理人员

1.张某，男，中共党员，安城镇建设办主任。今年以来对邯郸中材建设有限责任公司建设施工项目工地履行安全生产监督管理职责不到位，安全隐患排查不全面，对事故发生负有管理责任，建议对其立案调查，给予政务警告处分。

2.赵某，男，中共党员，平阴县住房城乡建设局工程质量与安全科科长。今年以来对邯郸中材建设有限责任公司建设施工项目工地开展安全生产监督检查不到位不深入，未能有效发现和防控化解安全风险，对事故的发生负有管理责任，建议对其立案调查，给予政务警告处分。

3.张某，男，中共党员，平阴县安城镇副镇长，负责全镇建设方面工作，分管建设办。对分管的辖区内建设工程安全生产工作抓得不严不细，督促企业落实安全生产主体责任不力，对事故发生负有主要领导责任，建议对其进行通报批评。

4.杨某某，男，中共党员，平阴县住房城乡建设局党组成员、副局长，负责全县建筑业管理等工作，分管质安科。对邯郸中材建设有限责任公司建设工地的安全生产监督管理不到位，对事故的发生负有领导责任，建议对其进行通报批评。  

5.臧某某，男，中共党员，平阴县安城镇党委副书记、镇长，对安全生产工作抓得不严，部署不到位，对属地企业履行安全生产主体责任要求不严格，对事故发生负有领导责任，责令向县委、县政府作出深刻书面检查。

6.刘某某，女，中共党员，平阴县安城镇党委书记，对安全生产工作抓得不严，部署不到位，对属地企业履行安全生产主体责任要求不严格，对事故发生负有领导责任，责令向县委、县政府作出深刻书面检查。

7.丁某某，男，中共党员，平阴县住房城乡建设局党组书记、局长，对建设工程行业安全生产工作部署不到位，工作要求不严格，压力未有效传导到有关企业，对事故发生负有领导责任，责令向县委、县政府作出深刻书面检查。

（四）建议对责任单位的处理建议

山东益通安装有限公司。落实安全生产主体责任不到位，未有效开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，未教育督促本单位职工严格执行安全生产规章制度和操作规程，没有组织开展危险源辨识和评估，对本次吊装危险作业组织不严密、不仔细，对施工从业人员违章进行吊装作业失察，导致本次事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款，第四十四条第一款之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，对其处以90万元的罚款。

五、事故防范和整改措施建议

（一）要全面深刻反思事故教训。全县各级、各部门要深刻反思和吸取本次物体打击事故教训，深刻剖析事故原因，举一反三，坚决落实“三管三必须”和“一岗双责”要求，对全县各行业企业，重点生产区域、生产环节进行全面的隐患排查，强化执法力度，落实监管责任，坚决杜绝类似事故再次发生，确保安全生产形势稳定好转。

（二）夯实企业安全生产基础，提高施工总承包安全管理水平。各施工企业要准确把握项目总承包责任，按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，配备专业安全管理人员，加强总承包项目安全生产管理，切实完善规章规程，加强全员安全教育培训，强化隐患排查和风险辨识，严格现场管理，扎实做好各项安全生产基础工作。

（三）规范建设管理和施工现场管理，切实发挥监理管控作用。各建设单位要加强对项目总承包、分包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查。各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目的监理人员，特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。

（四）注重安全风险辨识管控，严格落实在建工程项目分包单位安全生产主体责任。各企业在建工程施工方要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程项目特点和施工设备，全方位、全过程辨识施工土建、设备安装、现场环境、人员行为等方面存在的安全风险。进一步完善危险作业技术交底内容和安全作业方案，不断提升企业的安全素质和安全技能，切实推动施工方安全生产主体责任落实到位。