山西永东化工股份有限公司发电一厂5锅炉脱水塔在检修过程中发生一起高处坠落事故
2021年2月8日14时30分左右，山西永东化工股份有限公司发电一厂5#锅炉脱水塔在检修过程中发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡，直接经济损失约500万元。
事故发生后，运城市委、市政府高度重视，要求妥善处理善后工作，认真汲取事故教训，全面加强隐患排查，防范化解各类安全风险。该事故发生在临近春节之际，造成了严重的政治影响和社会影响。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，由运城市人民政府提级调查。2020年2月9日，经运城市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市能源局、市总工会、市公安局、稷山县人民政府及相关部门负责人参加的运城市人民政府山西永东化工股份有限公司发电一厂“2·8”高处坠落一般事故调查组。事故调查组按照“四不放过”的原则，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，确定了对相关责任人员处理建议，提出了防范事故重复发生的措施建议。
经调查分析认定：山西永东化工股份有限公司发电一厂“2·8”5#锅炉脱水塔高处坠落事故属于一起一般生产安全责任事故。
（一）山西永东化工股份有限公司基本情况
山西永东化工股份有限公司位于稷山县西社镇高渠村，于2020年7月27日在运城市行政审批服务管理局换发营业执照（统一社会信用代码为91140800719861645D），于2018年9月30日取得原山西省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证，编号为：（晋）WH安许证字[2018]0878B4Y5号，公司注册资本3.7543亿元，占地约600亩,现有员工750人，是一家从事炭黑产品制造、煤焦油深加工的股份制民营企业，主要产品为炭黑、萘、洗油、煤焦沥青等，现已形成煤焦油加工能力60万吨/年，炭黑生产能力36万吨/年，改质沥青20万吨/年的生产能力，公司下设煤化分厂、炭黑分厂、发电分厂、燃气站等单位和部门，成立了法定代表人任主任的安全生产委员会，设置有安全管理部门、配备了15名安全管理人员。
永东发电厂属企业自备火力发电厂，总装机容量18MW，由2*1.5MW和1*3MW及2*6MW总计5台发电机组组成，3台35/h蒸汽锅炉，分别为3#、4#、5#锅炉。
发电分厂划分为发电一厂和二厂，发电一厂共有从业人员62人，设安全员1人。
（二）稷山县润德机械设备安装队基本情况
山西永东化工股份有限公司于2021年1月1日与稷山润德机械设备安装队签订了维修外包协议和施工协议书，由安装队具体负责5#锅炉脱水塔维修工程。
稷山县润德机械设备安装队为个人独资企业，统一社会信用代码91140824MA0H1AD244，法人是张艳珍，主要负责人是孙琪斌（张艳珍和孙琪斌是夫妻关系，张艳珍委托孙琪斌全权负责稷山县润德机械设备安装队日常业务），经营范围：机械设备安装、制作、销售和房屋租赁。
（三）事发部位基本情况
事故发生点为发电一厂5#锅炉脱水塔（脱水塔原用于尾气脱硫，始建于2015年6月，于2018年4月退出使用，2021年1月改建作为尾气脱水塔使用），脱水塔分为上下两部分，上部为立方体（3000mm×3000mm×12300mm），下部为倒锥形（3000mm×3000mm×2000mm），锥形底部设有排水口，脱水塔北侧设置四层检修平台，每层检修平台设检修人孔（人孔直径600mm）一个，脱水塔内部为四层喷淋管，最上部是一层丝网。此次检修作业位于二层检修平台人孔口，二层平台人孔口底端距离脱水塔底部高度为6.9m，距离地面高度为7.9m。事故现场图如下:
图1 脱水塔作业高度现场勘测示意图
2 事故发生处-5#锅炉脱水塔
图3 5#锅炉脱水塔内部构造图（仰视）
4 脱水塔塔底图
图5 安全绳垂落图
（一）事故发生经过
2021年2月8日8时40分，发电一厂对5#脱水塔试车。9时发现脱水塔南侧器壁漏水严重，发电一厂厂长李长占通知稷山县润德机械设备安装队孙琪斌过来进行检查及维修。由于临近春节，稷山县润德机械设备安装队员工已经放假，负责人孙琪斌打电话让张惠东（死者）对脱水塔漏点进行检查。张惠东随即叫薛红明一起去对5#脱水塔进行检查。
2021年2月8日14时左右，薛红明和张惠东二人上到脱水塔二层平台拆卸人孔对5#脱水塔漏点开始检查，20多分钟后人孔拆卸完毕，检查没有发现有毒有害气体后，张惠东系好安全带，把护绳绑到腰间安全带上，护绳另一端绑在二层平台护栏上，倒爬从人孔进入塔体，身体尚未完全进入时（头部还在人孔外），由于脚底踩空，突然掉了下去。薛红明赶紧抓住绳子，呼唤了几声，无人应答，就喊叫附近水封处作业的检修工苏永林、张亚超过来帮忙，同时在对讲机上向副厂长贾慧斌汇报。苏永林和张亚超爬到二层平台，一起用绳子往上拉，由于设备内部管道阻挡，拉不上来。随后，电仪工杨晓东、锅炉操作工张志辉也上到平台参加救援，众人一起往上拉，当拉到人孔口时，安全带从张惠东身上滑脱，张惠东掉到脱水塔锥形底部。
15时05分，贾慧斌安排薛红明、杨晓东、田凯（电仪主任）用角磨机割开脱水塔，把张惠东送往稷山县人民医院。17时50分医治无效死亡。
（二）应急处置情况
1、企业应急处置情况
事故发生后，（14时45分）薛红明在救援的同时使用对讲机向副厂长贾慧斌汇报，贾慧斌接到报告后立即赶往现场，同时听到对讲机呼叫的徐林、田凯、陈卡等人立即赶往现场，检修主任徐林在赶往现场的同时向李长占报告，李长占立即安排启动发电分厂现场处置方案，安排苏永林、张亚超使用切割机对脱水塔底部椎体进行拆除，实施救援,同时报告生产部部长陈玉杰及公司安环部。
14时55分左右，安环部接到报告后，立即上报公司副总经理吉英俊，副总经理吉英俊立即上报公司主要负责人安排启动公司应急救援预案、安排各专业救援人员立即赶赴现场，安排消防队向稷山县人民医院120报警，随后将张惠东抬上公司车辆晋MYD871送往稷山县人民医院救治，15时25分左右车辆到达稷山县人民医院，急诊抢救约2个小时左右，伤者张某东经抢救无效死亡。副总经理吉英俊于17时16分打电话向稷山县应急管理局汇报事故情况和人员抢救情况，并立即组织成立事故善后工作组，开展事故救援、伤员救治、家属安抚等工作。并于18时左右到稷山县应急管理局报告。
2、政府应急响应及处置情况
2021年2月8日17时许，稷山县应急管理局接到报告后，同时向稷山县委县政府、运城市应急管理局进行报告。运城市应急管理局接报后立即向运城市委市政府、山西省应急管理厅进行报告。省、市、县各级领导高度重视，市应急管理局及稷山县人民政府主要领导第一时间赶赴现场，查看事故现场、了解应急处置情况，同时要求企业立即停产整顿、认真开展事故调查、严肃处理相关责任人。
（三）死亡人员情况
张某东，男，35岁，稷山县西社镇西社村第三居民组，山西永东化工股份有限公司发电一厂检修二班检修工。
（一）直接原因
张惠东违规私自作业，导致高处坠落死亡。
（二）间接原因
１、稷山县润德机械设备安装队主要问题
（1）主体责任落实不到位。未制定安全管理制度、安全生产责任制及安全生产事故救援预案；
（2）安全管理混乱。违规让发电一厂员工张某东进行脱水塔漏点检查，未制定维检修方案；
（3）安全意识淡薄。未认真组织从业人员安全生产教育和培训，未安排专门人员负责现场安全管理，没有交代安全注意事项。
2、山西永东化工有限公司主要问题
（1）安全管理不到位。对外包工程安全监督不力，从业人员私自违规作业，未及时制止和纠正违反操作规程行为。
（2）从业人员安全培训不到位。安全教育培训不认真，员工安全生产和应急处置能力欠缺，从业人员安全生产意识淡薄，应急处置能力不足。
3、安全监管部门主要问题
（1）稷山县能源局作为行业监管部门,未认真履行安全监管职责，日常安全检查不严不细，2020年13次对该企业检查，均未发现任何安全隐患。
（2）稷山经济开发区作为属地安全管理部门，未认真履行安全监管职责，对企业安全生产状况监督检查不全面，要求不严，标准不高，存在着工作不认真、履职不到位的问题。
（一）企业有关责任人员处理建议
1、张某东，男，35岁，山西永东化工股份有限公司发电一厂检修二班检修工，违规私自作业，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
2、孙某斌，男，53岁，稷山县润德机械设备安装队主要负责人，在电厂毫不知情的情况下，未履行任何手续，私自让电厂员工张惠东对5#锅炉脱水塔进行漏点检查，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，建议由运城市应急局依照《安全生产法》相关规定进行行政处罚。
3、陈某，男，29岁，山西永东化工股份有限公司发电一厂安全员，未认真履行职责，未能及时发现并制止违规作业，导致事故发生，对事故的发生负主要领导责任，建议由运城市应急局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》进行行政处罚。
4、李某占，男，35岁，山西永东化工股份有限公司发电一厂厂长，未认真履行职责，电厂存在的安全管理混乱等问题失管失察，导致事故发生，对事故的发生负有重要领导责任，建议由运城市应急局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》进行行政处罚。
5、毛某佳，男，36岁，山西永东化工股份有限公司安环部长，对电厂存在的安全管理混乱等问题失管失察，对事故的发生负重要领导责任，建议由运城市应急局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》进行行政处罚。
6、吉某俊，男，46岁，山西永东化工股份有限公司副总经理，作为公司分管安全生产的领导，对电厂存在的安全管理混乱等问题失管失察，对事故的发生负领导责任，建议由运城市应急局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》进行行政处罚。
（二）对地方政府及相关职能部门责任人员的处理建议
1、张某香，女，39岁，中共党员，稷山县能源局工作人员，具体负责企业自备电厂贯彻执行安全生产法律法规情况，虽然也下发过通知、进行过检查、但检查不严不细，2020年对企业检查13次，均未发现企业任何隐患，存在着工作不认真、履职不到位的问题，对此应负主要责任。
2、王某锁，男，47岁，中共党员，稷山县能源局党组成员，主任科员。在分管的领域虽然也下发过通知、进行过检查、但检查不严不细，2020年对企业检查13次，均未发现企业任何隐患。存在着工作不认真、履职不到位的问题，对此应负主要领导责任。
3、张某，男，39岁，稷山经济技术开发区经建部副部长（包联永东化工股份有限公司生产安全工作），在对经建部包联企业安全生产检查过程中，虽然进行了宣传培训、进行过安全检查、也排查过安全隐患，但直至事故发生时，该企业仍然存在着从业人员培训不到位、安全生产管理不到位的问题。存在着工作不认真、履职不到位的问题，对此应负主要责任。
4、高某，男，36岁，稷山经济技术开发区综合执法局（包含安全生产工作）副局长。未认真履行安全生产法规定的“开发区管理机构等地方人民政府派出机关应当按照职责,加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查”职责，对企业安全生产状况监督检查不全面，要求不严，标准不高，存在着工作不认真、履职不到位的问题，对事故的发生负主要领导责任，
5、黄某瑾，男，43岁，中共党员，稷山经济技术开发区综合执法局（包含安全生产工作）局长。未认真履行安全生产法规定的“开发区管理机构等地方人民政府派出机关应当按照职责,加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查”职责，对企业安全生产状况监督检查方面存在安排部署不到位等问题，对事故的发生负重要领导责任。
以上张某香、王某锁、张某、高某、黄某瑾等5人的责任追究由稷山县纪委监委依法依规作出处理。
（三）对企业处理建议
由运城市应急管理局依据《安全生产法》相关规定，对稷山县润德机械设备安装队进行行政处罚。
事故主要教训
（一）安全生产管理不到位，安全监管不严不细。政府部门及相关监管机构对本辖区及行业领域安全风险源掌握不全面，组织开展安全隐患排查整治不严不细，督导落实安全措施不严格，安全监管工作存在一定的盲区。
（二）安全教育培训不重视，从业人员安全意识淡薄。未认真组织从业人员安全生产教育和培训，相关人员对安全法规政策、安全常识及应急知识掌握不全，安全意识淡化，安全技能不高。
（一）强化安全生产红线意识。各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话和指示批示精神，牢固树立安全生产红线意识和以人为本、安全发展的理念，认真履行职责，切实担负起化解安全风险的政治责任，强化各项安全措施落实，全面加强安全生产工作。
（二）加强安全生产教育培训工作。企业要在抓好从业人员日常教育培训的同时，重点要开展好事故警示教育工作，要对事故进行认真的剖析和学习，教育员工熟悉岗位安全风险，掌握岗位操作规程，强化警示教育效果，切实增强安全防范意识，提高员工的安全技能。
（三）认真吸取事故教训。切实提高安全生产意识，健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，规范安全生产管理行为，加强对施工现场的安全管理，配齐配足安全生产管理人员，施工作业前严格编制施工方案并按照作业安全规程进行施工作业，对还没进行改造的工程量工程进行全面排查事故隐患，严防类似事故发生。
2021年3月29日