2022年11月9日21时05分，山东高速新材料科技有限公司(以下简称山东高速新材料)深加工车间发生一起机械伤害事故，造成2人受伤，其中1人经抢救无效死亡。山东高速新材料隶属于山东高速轨道交通集团,是山东高速集团三级子公司，成立于2017年5月，位于山东省济南市商河县科源街，公司注册资本 10000 万元，主要产品为 CRB600H 高延性冷轧带肋钢筋及其深加工产品。山东泉建建设发展集团有限公司(以下简称山东泉建)成立于 2016 年，位于中国(山东)自由贸易试验区济南片区港兴三路北段未来创业广场 4号楼 706-1，注册资本为 3000 万人民币，公司的主要经营范围:建筑用钢筋产品生产;建筑劳务分包等。2022 年7月1日，山东高速新材料与山东泉建签订劳务外包合同，合同约定:将高强冷轧带肋钢筋生产及深加工，原材料采购和厂内的装卸车以及各类生产所需的各类设备维修、维护、保养、清洁等工作外包给山东泉建实施。
深加工车间实行两班制，11月9日19时，夜班工人接班生产，山东泉建员工张某军等5人在焊网机实施焊网生产作业。21时 01 分，焊网机控制面板显示焊接模块变压器温度高故障，设备主机焊机模块自动跳闸。21 时 02 分，为恢复设备初始状态，焊网机主操手孙某逢合闸送电;21 时 03分，打包工张某军和上料工孙某光进入送筋区域(见图 1)把钢筋逐根从送筋小车气动夹紧装置中抽出。21 时 05 分，二人在抽完约 14 根钢筋(装置中共 17 根)后，送筋小车(见图 2)突然回退，将张某军和孙某光挤到上料板上(见图3)，致使张某军、孙某光挤伤。其他作业人员发现后立即呼叫主操手孙某逢，孙某逢随即按复位按钮操作送筋小车移开，现场人员拨打 120，21 时 25分由救护车分送二人入院抢救。10 日零时 30 分许，张某军经紧急抢救无效死亡。孙某光肋骨骨折，留院观察。接到事故报告后，商河县应急管理局、商河经济开发区管委会立即派员赶赴现场组织救治，并向济南市应急管理局报告事故情况，按时上报省厅突发事件应急平台。同时，责令企业立即停产停业整顿。
经勘查现场、问讯、查阅资料，初步判断:作业人员违反公司《安全用电管理办法》第九条“检修停送电安全卡死”中关于“在各类设备检修和维护时，检修车间必须安排电工将所检修的设备停电”等规定，处理设备故障时，带电检修;焊网机操作人员未落实公司《隐患排查治理体系》关于“焊网机出现问题及时停机，通知检修车间进行维修”的规定，操作人员直接处理设备故障;由于设备或人为原因，焊网机入门安全联锁未有效发挥设计功能，未能防止检修期间送筋小车运行。具体原因正在进一步调查。一是现场作业人员违章作业,违反企业检维修停送电有关规定，带电进入危险性较大的设备内部进行检维修作业。二是企业安全风险辨识不充分，未能辨识出设备检维修过程中的事故风险，未采取可靠管控措施。现场管理混乱，核查过程中发现，原料、成品垛放不牢固，多处未使用专用木楔进行固定。三是企业安全教育不到位，作业人员对企业安全管理制度不了解、不落实，核查过程中发现，入厂三级安全教育的岗位安全培训试卷存在疑似代考问题。四是企业对相关方安全管理不严格,未落实双方签订的安全管理协议书中有关乙方建立健全安全管理制度的要求,乙方安全管理制度不健全。一是严肃事故调查。11月 10 日上午，商河县迅速成立以县委常委、副县长为组长，县应急局、公安局、工信局等6个部门负责同志为成员的事故调查组，按照“四位一体”要求，尽快查明事故原因，明确相关方事故责任，严肃追责问责。二是强化警示教育。县安委会办公室印发通知，11 日上午组织召开全县事故现场警示教育会议，督促同类型企业吸取事故教训，举一反三，坚决防范同类事故发生。制作该起事故警示教春山 如们人日所古人山工显人目数一批去育片，组织全县所有企业开展全员警示教育。三是迅即开展安全大检查。县安委会办公室印发《关于进一步深入开展安全生产大检查工作的通知》，即日起立即开展全县安全生产大检查。聚焦安全生产“八抓 20条”创新措施落实，加强系统治理、综合治理、源头治理，深刻汲取事故教训，加大执法检查力度，进一步抓紧抓实安全生产各项工作落实落地。
