新桥街道新桥社区四季名苑工地“10·27”（2021年）高处坠落死亡事故的调查报告
2021年10月27日，新桥街道新桥社区四季名苑工地发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区住房建设局牵头，区应急管理局、宝安公安分局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1. 施工总承包单位：广东省某建筑工程总公司
2. 劳务分包单位：深圳市某建筑劳务有限公司
（二）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市某股份合作公司
深圳市某投资有限公司
2.监理单位：深圳市某建设工程顾问有限公司
（三）事故工程概况
事故工程名称为四季名苑，位于深圳市宝安区新和大道和新锐路交汇处。
2018年10月25日，深圳市某投资有限公司与深圳市某建设工程顾问有限公司公司签订《深圳市建设工程监理与相关服务合同》，深圳市某建设工程顾问有限公司任命曹某为该工程的总监理工程师。
2019年9月25日，深圳市某投资有限公司与广东省某建筑工程总公司签订《深圳市建设工程施工合同》，广东省某建筑工程总公司任命陈某为该工程的项目经理（2020年6月29日变更为贺超平）。
2019年11月1日，深圳市某投资有限公司在宝安区住房和建设局办理施工许可证。
2020年1月2日，广东省某建筑工程总公司与深圳市某建筑劳务有限公司签订《四季名苑项目工程施工劳务分包合同》。深圳市某建筑劳务有限公司任命蒋某为该工程的项目经理。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2021年10月27日上午6时40分许，深圳市某建筑劳务有限公司杂工班组班组长徐某良在上班时发现其妻子李某容躺在1号楼d栋施工升降机电梯井里，后脑勺大量出血，事故发生时现场无目击者。经查：
1.死者李某容为正轩劳务公司杂工班组工人，10月26日晚徐某良安排其于第二天清运1号楼d栋3楼露台垃圾。10月27日上午6时许，死者从工人宿舍出发前往施工现场进行垃圾清运作业。
2.死者李某容于2014年12月26日取得建筑起重机械操作资格证，有效期至2020年12月26日，涉事项目未安排其作为建筑起重机械司机。其此前驾驶过同型号施工升降机，因而熟悉操作。
3.1号楼d栋施工升降机于2021年9月30日停用，但未断电和上锁，仍处于可运行状态，不符合《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ 215-2010）第5.2.35条规定“作业结束后应将施工升降机返回最底层停放，将各控制开关拨到零位，切断电源，锁好开关箱、吊笼门和地面防护栏门”。10月27日上午事故发生时，该施工升降机停在3楼露台上，升降机内有死者安全帽及扫帚，经询问现场工人，未有人员目击到3楼露台及施工升降机内有除死者外的其他人员。
4.2021年10月26日下午，施工单位拆除1号楼d栋施工升降机三楼防护门及踏板，在拆除后未设置临边防护及水平防护，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条规定“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”。
5.死者李某容安全意识淡薄，在1号楼d栋施工升降机出入口与三楼露台之间存在较大空隙（宽度为0.42米）情况下，仍使用施工升降机搬运建筑垃圾，最终不慎从露台与施工升降机之间的空隙坠落。
6.高州建筑公司履行安全生产管理职责不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
7.广东省某建筑工程总公司法定代表人徐某敏履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场事故隐患。
8.广东省某建筑工程总公司项目经理贺某平履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
9.广东省某建筑工程总公司安全主任陈某新履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
10.广东省某建筑工程总公司项目专职安全生产管理人员蒋某春履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
11.深圳市某建筑劳务有限公司履行安全生产管理职责不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
12.深圳市某建筑劳务有限公司法定代表人蒋某政履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除事故隐患。
13.深圳市某建筑劳务有限公司项目负责人蒋某应履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
14.深圳市某建筑劳务有限公司项目专职安全生产管理人员曾某海履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
15.深圳市某建设工程顾问有限公司履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
16.深圳市某建设工程顾问有限公司项目总监曹某勇履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
（二）事故救援情况
徐某良发现妻子李某容躺在1号楼d栋施工升降机电梯井里，后脑勺大量出血后，立即通知深圳市某建筑劳务有限公司现场管理人员郑某均，郑某均安排工人彭某定于6时50分许拨打120，约7时许120救护车到达现场，经医生检查后宣布李中容死亡并拨打110报警。广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所〔2021〕病鉴字第192号）证实李某容符合高坠致全身多器官、组织损伤（尤其重型开放性颅脑损伤）并创伤性休克死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人死亡。
死者李某容，女，56岁，重庆璧山县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约人民币120万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1. 死者李某容安全意识淡薄，在1号楼d栋施工升降机出入口与三楼露台之间存在较大空隙（宽度为0.42米）情况下，仍使用施工升降机搬运建筑垃圾，最终不慎从露台与施工升降机之间的空隙坠落。
2. 1号楼d栋施工升降机三楼防护门及踏板被拆除后未设置临边防护及水平防护。
（二）间接原因
1. 广东省某建筑工程总公司项目履行安全生产管理职责不到位，在施工升降机停用后未对其采取断电及上锁措施；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
2. 广东省某建筑工程总公司项目法定代表人徐某敏履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场事故隐患。
3. 广东省某建筑工程总公司项目项目经理贺某平履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
4. 广东省某建筑工程总公司项目安全主任陈某新履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
5. 广东省某建筑工程总公司项目项目专职安全生产管理人员蒋某春履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
6. 深圳市某建筑劳务有限公司履行安全生产管理职责不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
7.深圳市某建筑劳务有限公司法定代表人蒋某政履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除事故隐患。
8. 深圳市某建筑劳务有限公司项目负责人蒋某应履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
9.深圳市某建筑劳务有限公司项目专职安全生产管理人员曾昌海履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。
10. 深圳市某建设工程顾问有限公司履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
11. 深圳市某建设工程顾问有限公司项目总监曹某勇履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。
（三）事故性质
调查认定，新桥街道新桥社区四季名苑工地“10·27”高坠死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 广东省某建筑工程总公司履行安全生产管理职责不到位，在施工升降机停用后未对其采取断电及上锁措施；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一第二款的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由宝安区应急管理局依法予以处理。
2. 深圳市某建筑劳务有限公司履行安全生产管理职责不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位；未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一第二款的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由宝安区应急管理局依法予以处理。
3. 深圳市某建设工程顾问有限公司履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《深圳经济特区建设工程监理条例》第八条第（一）项及《〈关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）〉的实施细则》第三条第一款第三项的规定，应对本起事故负监理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
（二）事故责任人员
1. 死者李某容安全意识淡薄，在1号楼d栋施工升降机出入口与三楼露台之间存在较大空隙（宽度为0.42米）情况下，仍使用施工升降机搬运建筑垃圾，最终不慎从露台与施工升降机之间的空隙坠落，直接导致事故发生，李某容应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
2. 广东省某建筑工程总公司法定代表人徐某敏履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
3. 广东省某建筑工程总公司项目经理贺某平履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
4. 广东省某建筑工程总公司安全主任陈某新履行安全生产管理职责不到位，作为分管负责项目安全生产的管理人员，陈某新对施工现场巡查工作不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
5. 广东省某建筑工程总公司专职安全生产管理人员蒋某春履行安全生产管理职责不到位，作为直接负责1号楼d栋安全生产的管理人员，蒋道春对该楼栋巡查工作不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，蒋某春涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
6. 深圳市某建筑劳务有限公司法定代表人蒋某道政履行安全生产管理职责不到位，未定期督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
7. 深圳市某建筑劳务有限公司项目经理蒋某应履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
8. 深圳市某建筑劳务有限公司项目专职安全生产管理人员曾某海履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
9. 深圳市某建设工程顾问有限公司项目总监曹某勇履行监理职责不到位，未在日检工作中发现并督促消除施工升降机与露台之间无临边防护及水平防护、施工电梯未断电和上锁、工人不安全作业事故隐患。其行为违反了《深圳经济特区建设工程监理条例》第八条第（一）项及《〈关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）〉的实施细则》第三条第一款第三项的规定，应对本起事故负监理责任，建议由宝安区住房和建设局依法予以处理。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
区住房建设事务中心为该项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督抽查。自2020年8月7日介入监督以来，共对四季名苑项目检查21次，出动76人次，共发出62份执法文书，其中责令停工通知书6份，责令整改通知书22份，省动态扣分28份，红色警示4份，黄色警示2份。
六、防范和整改措施
（一）广东省某建筑工程总公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实本单位安全主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
2. 加强安全管理，完善生产安全事故事故隐患排查治理制度，积极采取措施发现并消除施工现场的事故隐患。
（二）深圳市某建筑劳务有限公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
2. 加强安全管理，完善生产安全事故事故隐患排查治理制度，积极采取措施发现并消除施工现场的事故隐患。
（三）深圳市某建设工程顾问有限公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 严格按照法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责。
2. 落实行业主管部门要求，按规定开展安全检查。
（四）深圳市某股份合作公司及深圳市某投资有限公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 严格落实建设单位安全生产首要责任，加强安全生产岗位责任、考核、隐患排查治理、教育培训、应急救援等制度建设。
2. 加强管理力度，督促各参建单位履行安全管理责任，做好安全生产管理工作。
（五）行业监管部门以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。