深圳市粤海街道北海粤宴酒家消防工程“7.10”一般触电事故调查报告
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,并报请区政府批准,成立了由区领导任组长,区应急管理局、区住房建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组,并聘请专家协助开展技术调查分析。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下:
一、基本情况
(一)事故地点概况
事故发生地点为南山区粤海街道航盛科技大厦3楼北海粤宴酒家消防工程现场。事发时,蓝院建筑规划设计有限公司深圳分公司施工人员正在进行消防烟感及喷淋的安装作业。
(二)事故相关单位情况
建设(发包)单位:北海粤宴(深圳)餐饮管理有限责任公司(以下简称北海粤宴公司)。住所:深圳市南山区粤海街道高新区社区高新南六道8号航盛科技大厦3层 ,企业类型:有限责任公司,法定代表人:李某斌,经营范围:为餐饮企业提供管理服务;国内贸易。
事故消防工程施工单位:蓝院建筑规划设计有限公司深圳分公司(以下简称蓝院建筑公司深圳分公司)。住所:深圳市宝安区新安街道大浪社区洪浪北路17号洪浪公寓平房101,企业类型:有限责任公司分公司,负责人:梁某,经营范围:承接总公司工程建设业务;住宅室内装饰装修;建筑物拆除作业(爆破作业除外);消防设施工程;建设工程设计等。建筑业企业资质类别及等级:消防设施工程专业承包二级。
前期装修工程施工单位:深圳市建源装饰工程有限公司(以下简称建源装饰公司)。住所:深圳市龙岗区宝龙街道龙东社区爱南路95号B栋401,企业类型:有限责任公司,法定代表人:陈某斌,经营范围:室内外装修设计与施工,厂房维修设计及施工,房屋补漏设计,钢构装修工程设计及施工等。建筑业企业资质类别及等级:建筑装修装饰工程专业承包二级。
物业管理单位:深圳市新东升物业管理有限公司(以下简称新东升物业公司)。住所:深圳市福田区香蜜湖街道深南大道竹子林竹盛花园9号,企业类型:有限责任公司,法定代表人:彭某星,经营范围:物业管理及配套设备的保养与维修。
2021年4月15日,北海粤宴公司与蓝院建筑公司深圳分公司签订了《深圳市消防工程项目施工合同》,合同约定由蓝院建筑公司深圳分公司承担北海粤宴酒家消防工程的施工,合同金额为人民币5.6万元。该消防工程,建设单位完成了相关备案手续,至事发时未完工。
2021年4月15日,北海粤宴公司与建源装饰公司签订了《施工合同》,合同约定由建源装饰公司承担北海粤宴酒家装修工程的施工,合同金额为人民币68万元。5月初,北海粤宴公司自己购买了空调设备,并通过建源装饰公司现场负责人安排工人帮其进行安装(双方签订的施工合同未包含空调设备安装)。该装修工程于6月15日竣工退场,建设单位未完成相关备案手续。
(三)事故现场勘查情况
1.事故现场位于南山区粤海街道航盛科技大厦3楼北海粤宴酒家大堂一侧的海鲜池上方天花板夹层内;海鲜池前有一人字铝梯,铝梯上有一固定在梯架上的木箱子,箱内有消防配件及工具;铝梯上方天花板有一可供人员进出的检修口。
(图1)
图1:事故现场
2.天花板夹层内有大量吊顶拉杆、角铁支架、风槽、消防水管、空调管道、线槽、吊顶金属龙骨架等;天花板夹层空间内一空调设备附件“工”字形角铁支架在楼板上用两个爆炸螺丝固定;天花板夹层内未发现有导线破损或裸露。(图2、图3)
图2:天花板夹层内部情况
图3:带电“工”字形角铁支架
3.对可能经过3楼楼板应急照明电源及其它供电线路全面恢复供电的情况下,用非接触式智能万用表检测,发现“工”字形角铁支架明显带电,用交流电压表测量带电“工”字形角铁支架,对其它不带电的金属导体交流电压217V。(图4、图5)
图4:交流电压表测量
图5:触电示意图
二、事故发生经过和事故救援情况
2021年7月10日9时左右,蓝院建筑公司深圳分公司施工人员肖某光和韦某好根据施工队负责人魏某城的安排,到北海粤宴酒家进行消防烟感及喷淋的安装作业。14时30分左右,肖某光和韦某好完成了厨房的喷淋安装,准备安装走廊的烟感。肖某光从海鲜池上方的检修口进入天花板夹层内,过了两分钟,韦某好呼叫肖某光,肖某光没有回应,韦某好便爬上检修口查看,发现肖某光倒在距离检修口两米左右的地方。韦某好用手去拉肖某光,发现有触电感,其立即让酒家工作人员关掉电源总闸,然后一起将肖某光从天花板内抬下来。此时,现场有人拨打了120,120医务人员到达现场后,将肖某光送往南山医院进行抢救,但其经抢救无效死亡。
经南山公安分局调查及法医鉴定,肖某光死亡原因符合触电死亡,排除他杀。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,死者肖某光,男,42岁,江西人,系蓝院建筑公司深圳分公司施工队工人。
事故造成直接经济损失约139万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
据调查分析,结合专家出具的技术鉴定报告:
1.前期北海粤宴酒家装修时,装修工人在安装空调设备附件“工”字形角铁支架时,钻破暗敷设于楼板内“楼梯间应急照明”带电导线,当爆炸螺丝接触到带电破损导线,致使整条金属“工”字形角铁支架带电。
2.肖某光安全意识淡薄,对狭小空间的危险性认识不足,冒险进入天花板夹层内进行消防烟感安装作业,其身体触及带电金属“工”字形角铁支架,身体其他部位同时触及邻近不带电的金属管道或其它金属物,形成交流217V电位差(构成回路)。
(二)间接原因
1.北海粤宴公司安全管理存在问题:(1)在北海粤宴酒家前期装修工程施工前,未完成相关备案手续;(2)对作业现场安全生产工作统一协调、管理不到位,在安装空调设备时,未先排查楼板内电气线路,导致天花板夹层内存在安全隐患。
2.蓝院建筑公司深圳分公司安全管理存在问题:(1)对作业现场的安全管理不到位,现场无安全管理人员,未先排查作业现场的安全隐患,也未及时发现和制止工人的冒险行为;(2)对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位,未保证工人具备必要的安全生产知识,致使工人安全意识淡薄;(3)公司负责人梁某,作为公司的第一责任人,未认真履行安全生产管理责任,未全面督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。
3.新东升物业公司对北海粤宴酒家前期装修工程未完成相关备案手续就进场施工的违规行为,没有采取有效措施进行制止并上报政府相关部门。