盐城络晟建筑机械设备有限公司4·2起重伤害一般事故调查报告

一、事故基本情况 

二、事故相关情况

（一）项目基本情况

  上海质量检验公共服务平台质检综合实验基地（一期），由2栋单体和一层地下室组成，总建筑面积44293.9平方米，其中地上101号综合实验楼、102号综合实验楼均为12高层，总高度为59.8米。101号综合实验楼由A楼、B楼组成。

2019年9月3日，该工程取得上海市住建委颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：1301XH0009D01）

（二）事故相关单位基本概况

1、总包单位

  红阳建工集团有限公司（以下简称红阳公司），住所为上海市闵行区向阳路558号第2幢101-108室，法定代表人陈炬，经营范围包括建筑工程、公路工程施工、市政工程、机电安装工程等。持有住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D231533139）资质类别及等级包括机电工程施工总承包二级、电力工程总承包二级等。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的建筑施工安全生产许可证（编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕011765）。

2、设备专业分包单位

  盐城络晟建筑机械设备有限公司（以下简称络晟公司），住所为建湖县高作镇园区路26号，法定代表人罗时亮，经营范围包括建筑机械设备租赁、维修、制造、销售等。持有盐城市住建局颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D332099544）资质类别及等级为起重设备安装工程专业承包叁级。持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工安全生产许可证（编号：（苏）JZ安许证字〔2012〕095003）。

3、劳务分包单位

  杭州班王建筑劳务有限公司（以下简称班王公司），住所为拱墅区莫干山路268号1幢2619室，法定代表人吴宽，经营范围包括承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业等。持有杭州市住建委颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D333092385）资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分等级。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工安全生产许可证（编号：（浙）JZ安许证字〔2010〕011909）。

4、监理单位

  上海金桥建设监理有限公司（以下简称金桥公司），住所为青浦区金泽镇练西路2725号，法定代表人张福存，经营范围包括工程监理、工程咨询等。持有住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（编号：E131000995）资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

（三）合同签订情况

1、施工总包合同

　　2019年5月17日，上海市市场监督管理局与红阳公司签订《建设工程施工合同》，红阳公司承包上海质量检验公共服务平台质检综合实验基地（一期）工程施工，合同工期为2019年5月15日 至2022年5月14日。双方同时签订《安全生产责任协议书》。

　　2、机械设备租赁合同

　　2019年6月15日，红阳公司与络晟公司签订《塔式起重机、施工电梯租赁、安装、拆卸合同》，络晟公司承包上海质量检验公共服务平台质检综合实验基地（一期）工程的设备租赁、维修保养、安装、拆卸等。络晟公司配备塔吊驾驶员1人/台，信号工1人/台。双方同时签订《上海市建设工程发包安全管理协议》。

　　3、劳务分包合同

　　2019年9月10日，红阳公司与班王公司签订《劳务分包合同》，约定由班王公司承包上海市质量检验公共服务平台质检综合实验基地（地块一）工程的有关劳务内容。合同约定的工程期限为：2019年9月15日至2022年5月14日。双方同时签订《安全协议》。

（四）事故设备情况

　　涉事塔吊型号：QTZ80（H6010），最大起重量6t，最大臂长60m，生产厂：浙江虎霸建设机械制造有限公司，出厂编号：A140133，出厂日期：2014年4月。2020年4月由络晟公司安装，安装臂长50m。

　　2021年3月20日，上海市建设机械检测中心有限公司进行了中间检测（安装高度61.60m）并出具《建设机械安装质量中间检测报告》，检测结果合格。

（五）安全管理情况

　　一是安全管理体系建立情况。红阳公司该项目项目部成立安全生产领导小组，安排了专职安全员，建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度及操作规程，组织了安全技术交底，对人员进行了安全教育和培训，定期召开安全例会。

　　二是吊装施工方案制定情况。2020年4月红阳公司制定《塔吊起重吊装施工方案》，其中明确“散物捆扎不牢不准吊、零散物无容器不准吊”“起吊短碎物料时，必须用强度足够的网、袋包装，不得直接捆扎起吊”“起升重物时，下方严禁有人通行或停留”。

　　三是日常安全检查情况。经调查：2020年7月21日,红阳公司检查发现吊装存在“吊运材料长短不一混吊”的问题，要求络晟公司立即整改。2020年11月20日，红阳公司在对A01号楼木方吊运作业检查时发现，班王公司作业人员未及时让开吊装区域，班王公司立即整改。2020年11月25日，红阳公司发现络晟公司存在“司索工未靠前指挥”等问题，络晟公司当场整改。2021年2月19日，2#楼3层平台吊运钢管作业，红阳公司发现钢管码放不齐存在安全隐患，班王公司当场进行整改。

　　三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

  4月2日上午6时，上海质量检验公共服务平台质检综合实验基地（地块一）项目进行吊运粗钢筋原材料作业。6时40分左右，班王公司钢筋工吴某某在络晟公司信号司索工罗某某的指挥上，将钢丝绳从托架下穿过绑扎好箍筋。6时50分左右，2#塔吊司机罗某某在罗某某的引导下，驾驶2#塔吊将绑扎好的箍筋从101号实验楼B楼一层南侧吊运至B楼8层楼面，停钩换挡的瞬间，箍筋从托架上散落并坠向地面，砸中下方罗某某。

（二）应急救援情况

  事故发生后，工友立即拨打了110、120。120急救车到场后，医护人员对罗某某进行检查，已无生命体征。在接报事故后，区应急局、区建管委、公安徐汇分局等部门到场处置。

四、人员伤亡、经济损失情况

（一）人员伤亡情况

  经调查，本起事故共造成1人死亡。死亡人员基本情况见表1。

表1 事故死亡人员情况

（二）直接经济损失

  经调查，本事故共造成直接经济损失131万余元，包括家属赔偿费、交通费等。

五、现场勘查情况及专家意见

（一）现场勘查情况

1、事发现场位于101号综合实验楼B楼南侧，地面散落有大量箍筋。

2、2#塔吊主臂整体呈东南、西北方向，与101号实验楼B楼北侧外墙立面成约30°夹角。塔吊小车收回，位于主臂近回转支撑一侧。

3、2#塔吊吊钩起升高度至B楼8层楼面，距地高度约36米，吊钩下悬挂吊索及栅栏形托架。托架规格为1.0m×1.2m

4、2#塔吊吊钩未发生明显损坏失效，防脱钩装置完好有效。

（二）专家技术分析意见

  经专家勘查、分析，出具《徐汇区苍梧路379号“4·2”起重作业伤害事故技术分析报告》，分析意见为：

1、本次起吊的箍筋载荷重量不超过1t，未超过2#塔吊任意工作幅度下的最大额定起重能力，吊运过程不存在超载、超力矩作业的情况。吊运选用两根钢丝绳索具，承载能力足够、长度合适。

2、本次吊运采用吊索单圈穿绕过托架底部后再通过卸扣回扣到吊索上的绑扎方式，箍筋因散小特征，不能被有效锁紧。

3、箍筋未被有效捆扎固定，吊运过程存在松动、位移的可能。

六、事故原因及性质

（一）事故原因

 1、直接原因

  箍筋利用栅栏形托架吊运，且未被有效捆扎固定，在快速度、高起升、长距离吊运过程箍筋未被可靠锁紧而发生散落，砸中地面的信号司索工。

 2、间接原因

　　（1）作业人员违规作业、履职不力。信号司索工罗某某违反吊装作业规程及施工方案使用托架吊运箍筋；在箍筋未被可靠锁紧的情况下，仍冒险指挥吊装作业；安全意识淡薄，在吊装作业区下方盲目作业；未履行司索职责。

　　（2）相关单位安全生产责任制不落实。络晟公司对吊装作业现场管理不到位，安全技术交底流于形式，安全教育不到位，对违反吊装施工方案的情况放任不管，未及时发现并制止信号司索工违规作业；班王公司对劳务人员未有效开展安全教育，安全管理不到位。

（二）事故性质

　　根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四项，本起事故共造成1人死亡，等级为一般事故。调查组认定，这起事故为生产安全责任事故。

七、责任认定与处理建议

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　1、络晟公司，对作业人员安全教育和培训不力，未能督促作业人员严格遵守吊装作业规程及施工方案技术要求，未能及时发现信号司索工违规作业的事故隐患，对事故发生负有责任。

　　2、班王公司，对作业人员安全教育和安全技术交底不到位，未及时发现并制止钢筋工违规绑扎箍筋情况，对事故发生负有责任。

　　建议区应急管理局依法对络晟公司、班王公司予以行政处罚。

　　建议区建设管理委按照建设工程安全生产管理有关规定，对络晟公司、班王公司进行安全生产动态考核记分等相关处理。

　　（二）对事故责任者的责任认定及处理建议

　　1、罗某某，络晟公司信号司索工。违反吊装作业规程及吊装施工方案，采取错误方式吊运箍筋，违规在吊装区下方作业，对事故发生负有直接责任。

　　2、罗时亮，络晟公司法定代表人。公司安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作督促、检查不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

　　3、吴宽，班王公司法定代表人。安全生产履职不力，未能有效督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

　　鉴于罗某某在本起事故中已经死亡，免予追究其相关责任。

　　建议区应急管理局依法对罗时亮、吴宽予以行政处罚。

八、整改建议

  为了预防类似事故再次发生，事故调查组提出以下整改建议：

  一是络晟公司、班王公司等施工单位要深刻吸取本次事故的教训，严格落实安全生产主体责任，加强对吊装作业的管理，完善吊装施工方案、技术交底、现场监管等环节的管理，严查各类违反吊装操作规程和施工方案的行为。

  二是红阳公司要进一步健全完善施工现场安全生产管理体系，加强对分包单位的现场作业的管理，督促分包单位落实专项施工方案及各类危险源防范措施。加大安全管理人员力量投入和检查的力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违规操作行为。

  三是各相关单位根据工况技术特点，进一步加强作业人员安全教育、岗前培训和安全技术交底的针对性，提升作业人员安全生产意识和能力，从根本上提高企业安全生产水平。

九、调查组成员单位