广东东莞厚街镇“1·8” 一般高处坠落事故调查报告
2020年1月8日9时许，在东莞市厚街镇寮厦社区卓越维港77栋2单元701发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。
为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年1月8日，东莞市人民政府成立了由厚街应急管理分局、厚街镇纪检监察办、厚街住房规划建设局、厚街镇公安分局河田派出所、厚街镇总工会、厚街镇寮厦社区等有关人员参加的厚街镇“1·8”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。并邀请专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
事故项目是位于东莞市厚街镇寮厦社区卓越维港（别名：悦山花园）77栋2单元701的窗户安装工程。
（二）事故相关人员情况
1.戴科君，男，汉族，50岁，身份证号码： ，东莞市厚街镇北环路汇景银座景荣阁1805房，是事故发生房屋业主。
2.魏小伟，男，汉族，32岁，身份证号码： ，湖北省安陆市赵棚镇高畈村3-6，是事故发生房屋装修包工头，本次事故的死者。
3.王有贵，男，汉族，24岁，身份证号码： ，广西平果县四塘镇灵塘村伏王屯52号，是魏小伟施工队工人。
（三）事故工程基本情况
事故现场位于东莞市厚街镇寮厦社区卓越维港77栋2单元701号大门旁边通道平台处，卓越维港77栋2单元701号为业主戴科君、黄友香所购新房。2019年12月，戴科君通过该小区其他住户（当时也是找死者魏小伟安装窗户的）联系并找到死者魏小伟，并微信与死者魏小伟商定，魏小伟以总价19551.6元的价格包工包料承揽安装该处房屋的窗户，双方当时未签订相关安装合同或安全管理协议，未明确约定各自的安全管理职责。死者魏小伟从2020年1月5日开始进行安装工作，2020年1月8日8时46分左右作业时不慎失足发生高处坠落事故，致使安装人员魏小伟当场死亡。
该窗户安装工程未向厚街住建局申请办理施工许可证，未向寮厦社区卓越维港物业管理公司和厚街镇寮厦社区村委会报备。根据《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证，该窗户安装工程不属于需办理施工许可手续。
事故现场位于厚街镇寮厦社区卓越维港77栋2单元701号大门旁边通道平台处，见图1。
图1死者坠落点（此图为事故发生前的所拍照片）
二、事故发生经过和应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2020年1月8日上午8时46分左右，魏小伟带着工人王有贵来到东莞市厚街镇寮厦社区卓越维港（别名：悦山花园）77栋2单元701正门入户阳台进行窗户安装，王有贵负责递送工具和材料，在安装窗户的过程中，魏小伟站上阳台的铁护栏上（已系好安全绳，安全绳一端扣在其身上，一端扣在其站着的栏杆中间的栏杆处），在其转身的过程中，由于脚踩空导致其重心不稳并往楼下坠落，在坠落过程中连同安全绳扣着的护栏也一同扯断坠落。后其坠落至三楼的平台上，工人王有贵看到该情况，马上下楼通知小区保安并一同去到魏小伟坠落的位置，发现魏小伟头部受伤流血并且没有任何反应，于是王有贵马上拨打120。后120于当天8时58分许，来到现场对魏小伟进行检查，在检查后宣布魏小伟已经死亡。王有贵在医院宣布魏小伟死亡后再拨打110报警，公安刑侦大队、市公安局法医在接警后来到现场勘查取证，初步鉴定为坠楼死亡，初步排除他杀。
（二）应急救援处置情况
接到事故报告后，厚街镇镇委、镇政府高度重视，组织指导事故善后处置工作。厚街公安分局、厚街应急管理分局、厚街住房建设分局等负责人到达现场了解情况，并控制事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，防止事故扩大。事故发生后，卓越维港77栋2单元701号业主和死者亲属于2020年1月13日达成一次性赔偿协议，善后处置工作正在处理中，没有引起社会不稳定情况。
（三）应急处置评估
事故发生后，工人王有贵对伤者进行及时救治。业主戴科君事后能抚慰好家属情绪，及时对死者家属进行赔偿；各部门能较快依据自身职责工作，未引发其他社会矛盾，应急处置评估为及时、有效。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）伤亡人员情况
此次事故造成一人死亡。死者魏小伟，男，汉族，1987年12月4日出生，身份证号码： 。户籍：湖北省安陆市赵棚镇高畈村3-6，系该工地的窗户装修包工头。死亡原因：坠楼。
（二）事故直接经济损失
本次事故直接经济损失36万元人民币。
四、事故原因及性质认定
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，聘请专家对事故现场进行详细的勘查，基本查清了事故原因和性质。
(一）涉事设备、设施相关情况
涉事防护栏杆为卓越维港77栋2单元701号所要求安装窗户外的防护栏，涉事安全带为死者魏小伟自己携带并在工作时佩带的安全带（见图2）。
图2涉事防护栏
据证人证言及查阅资料，卓越维港77栋2单元701号业主有要求负责安装窗户的包工头魏小伟（死者）一定要注意安全并按照安全操作规程佩戴好安全带、安全帽进行操作，但仅口头要求，也未与包工头魏小伟（死者）签订安全管理协议书。
（二）死者相关情况
死者魏小伟为卓越维港77栋2单元701号业主（以下简称701号业主）找到并让其到卓越维港77栋2单元701号安装窗户的安装工头，工作内容是安装卓越维港77栋2单元701号窗户。
根据证人证言、现场照片及相关档案资料：
死者魏小伟安装窗户时有佩戴安全带，但未佩戴安全帽。事后，经现场勘查和照片核实，因为死者落地时安全带还是完好的佩戴在死者身上（安全带没有断裂也没有脱落），初步判断安全带没有问题。另外，根据现场死者照片和现场勘查，确定死者当时掉落时没有佩戴安全帽。
根据全国安全生产资格证书查询平台进行查询，死者魏小伟没有参加相关高空作业的安全资格培训并取得相应安全资格证书，即无上岗前的高空作业考核合格记录。
（三）事发现场勘查情况
事发现场如图3、图4所示，事发点为卓越维港77栋2单元701号门外通道面朝西的临边防护栏处。
图3事发坠落位置图（图中红点处）
落位置图4事发现场勘查图
从证言证词及现场勘查，得到以下调查信息：
1.701号门外通道窗户的作业平台边缘有防护栏（见图6，参照同栋同户型拍摄还原），防护栏杆净高度为1.396米，宽度为1.547米，死者掉落高度是12.53米（从坠落时站立7楼平台至楼下坠落的2楼平台）。
2.死者魏小伟作业时将安全带锚固在第二横栏（从上面往下数的第二横栏）中间处（见图6）。
3.从现场图片（见图2），死者魏小伟掉落时，安全带将防护栏内侧大部分全部拉下来。
4.现场无安全警示标志，无其他安全防护措施等。
带所
第二横栏处位置
图6涉事防护栏杆（此照片为参照同栋楼同户型所拍）
图7涉事防护栏杆（为事后所拍）
（四）事故直接原因
死者魏小伟高处作业时未对锚固点的承重力进行判断，错误选择了窗户栏杆作为锚固点，失足时因冲击力导致栏杆整体脱落，失去防坠落保护，进而导致其身体从7楼坠落到2楼平台是事故发生的直接原因。
（五）事故间接原因
（1）死者魏小伟未取得高处作业安全操作证，高处作业安全操作技能不足。
（2）死者魏小伟未按照要求佩戴安全帽。（依据1、中华人民共和国行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.4应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工现场各响应部位，夜间应设红灯警示。高处作业前，应检查高处作业的安全标志、工具、仪表、电气设施和设备，确认其完好后，方可进行施工。此处安全警示标志应至少包含：当心坠落，必须带安全帽，必须系安全带；2、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）5.2.9：门窗作业时，应有防坠落措施，操作人员在无安全防护措施时，不得站立在樘子、阳台栏板上作业。防坠落措施包含：安全带、索具、脚手板、吊篮、吊笼、平台、生命线等）
（3）作业现场无安全警示标志，风险辨识不足。（依据1、中华人民共和国行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.4应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工现场各相应部位，夜间应设红灯警示。）
（六）事故性质
经事故调查组调查认定，厚街镇“1·8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对厚街镇“1·8”一般高处坠落事故有关责任方作出如下处理建议：
（一）责任认定
（1）魏小伟安全意识淡薄，未采取防护措施，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）等相关规定，导致事故发生，对事故负有责任。
（二）其他建议
1、鉴于魏小伟在事故中已死亡，建议不予追究责任。
2、与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
六、事故防范和整改措施
（1）认真汲取事故教训。事故业主和小区物业管理单位应认真汲取事故教训，主动履行安全生产主体责任，严格遵守有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，切实把安全生产责任落实到位，建立完善的隐患排查治理制度并落实自查自纠，杜绝类似事故的发生。
小区业主安装、维修较为危险的工程应委托有资质的单位或人员进行作业，小区物业管理单位也应加强日常小区业主安装、维修等施工的安全监管和安全宣传工作。
（2）强化部门安全监管。各职能部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，把安全生产管理责任落实实处，强化巡查制度，扎实开展隐患排查，发现安全隐患及时督促整改。
建筑行业主管部门要针对建筑工地普遍存在的安全隐患，特别是使用高处作业等高风险作业，要制定确实可行的监管治理措施，加强监管，严禁使用违规违章作业，严禁未经允许私自改造房屋原有安全防护设备设施，严禁违规使用非法设备设施，彻底降低建筑施工或装修施工风险系数。
（3）加强从业人员教育培训。各生产经营单位应加强从业人员安全培训和教育，保证其具备必要的安全生产知识，提升从业员工的安全意识及辨识安全风险、排查隐患的能力，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，正确佩戴和使用劳动防护用品。特别是要求高处作业和特种作业人员必须要经过专门的培训，保证持证上岗。