张家港常阴沙建筑工程有限公司发生一起高处坠落事故

2018年11月23日11时10分左右，张家港常阴沙建筑工程有限公司(以下简称“常阴沙建筑公司”)塔式起重机拆装工在湖南省工业设备安装有限公司张家港分公司(以下简称“湖南安装公司”)承建的江苏华昌化工股份有限公司(以下简称“华昌化工公司”)锅炉升级及改造项目筒仓工程工地上进行80吨塔式起重机拆卸时,发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会立即组成江苏华昌化工股份有限公司锅炉升级及改造项目“11·23”高处坠落事故调查组（以下简称：“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

1．常阴沙建筑公司位于张家港市现代农业示范园区通运北路，企业类型为有限责任公司，法定代表人范金良，注册资本2018万元，企业成立于2002年4月1日，经营范围：房屋建筑工程、建筑装饰装修工程、市政公用工程、起重设备安装、钢筋混凝土预制构件；建筑设备租赁。

2．湖南安装公司位于张家港市锦丰镇沙钢新村48幢104室，企业类型为有限责任公司分公司，负责人赵思亮，公司成立于2008年4月18日，经营范围：凭公司《建筑业企业资质证书》、《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》、《中华人民共和国对外承包工程资格证书》、《承装（修、试）电力设施许可证》标准的经营范围从事工程承包及压力管道、锅炉、起重机械安装、改造、维修；工程设计、咨询；无损检测；电气仪表调试；设备租赁；金属材料、化工产品（不含危险化学品）、五金交电、建筑材料、一般劳保用品、机电设备销售。

3．项目发包情况：2017年2月18日,华昌化工公司与湖南安装公司签订了一份《江苏华昌化工股份有限公司锅炉升级及改造项目筒仓工程施工合同》，将锅炉升级及改造项目筒仓工程土建、设备、工艺、电气仪表、通风、防腐保温等发包给湖南安装公司。2018年11月17日,湖南安装公司与常阴沙建筑公司签订了一份《塔式起重机拆卸安全生产协议》，湖南安装公司将一台QTZ80(6010)型塔式起重机拆卸工作发包给常阴沙建筑公司。

4．事故地点：华昌化工公司锅炉升级及改造项目筒仓工程工地。

5．现场勘查情况：现场位于江苏华昌化工股份有限公司锅炉升级及改造项目筒仓工程工地，工地西侧建有煤筒仓、电梯间等设施，在筒仓的北侧有已经从塔吊上拆下的塔吊标准节。在工地东西向的通道中部停放有一台苏GE9329号牌汽车吊，车头向西，呈展开状态，吊钩已经将塔吊吊臂挂住。塔吊吊臂在东侧，平衡臂在西侧，还有12个标准节没有拆卸，吊臂距地面高度为27米，吊臂的拉杆已经从斜拉位置调整到水平位置，而平衡臂上的拉杆还处于斜拉位置。坠落地面为土质地面。

二、事故经过及事故救援情况

11月23日上午，常阴沙建筑公司利用租用的苏GE9329号牌汽车吊对一台QTZ80B塔式起重机进行拆卸作业，塔式起重机拆装工罗辉、何成志以及建筑电工王依彬三人配合进行拆卸作业。当罗辉指挥汽车吊将塔吊吊臂挂在汽车吊吊钩上后，就上到塔吊吊臂上对拆下的拉杆进行捆绑固定。11时10分左右，罗辉不慎从高度约为27米的吊臂上坠落至地面，项目部人员发现后将罗辉送至张家港市香山医院进行抢救，罗辉经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者罗辉，男，1985年9月生，四川省南部县千秋乡人。事故直接经济损失140万元。

四、事故原因分析及事故性质

1．事故的直接原因：拆装工在未落实防护措施的情况下，冒险站在塔式起重机吊臂上进行相关作业，期间不慎身体失衡，从塔式起重机吊臂上坠落至地面，直接导致事故发生。

2．事故的间接原因：常阴沙建筑公司对高处作业现场安全管理不到位，未督促拆装工落实高处作业安全防范措施；未认真开展事故隐患排查治理工作，未能及时消除作业现场存在的事故隐患。

3．事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1．死者罗辉，对作业场所存在的安全风险认识不到位，未系好安全带就从事高处作业，不慎身体失衡从塔式起重机吊臂上坠落直接导致事故发生，罗辉对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2．常阴沙建筑公司设备安装队长季国其，未督促从业人员落实高处作业安全防范措施，未能及时发现和纠正从业人员的不安全行为，季国其对该起事故负有责任，建议常阴沙建筑公司按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市安监局。

3．常阴沙建筑公司安全科长朱培华，对从业人员的安全教育缺乏针对性，未能及时发现和纠正从业人员的不安全行为，朱培华对该起事故负有责任，建议常阴沙建筑公司按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市安监局。

4．常阴沙建筑公司法定代表人范金良，男，中共党员，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，范金良对该起事故负有领导责任，建议安监部门对范金良依法进行行政处罚，并建议市纪委对其依规追究党纪责任。

5．常阴沙建筑公司执行安全生产法律法规不严，对作业现场安全管理不到位，未督促从业人员严格落实高处作业安全防范措施，未能及时发现和纠正从业人员的不安全行为。常阴沙建筑公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1．常阴沙建筑公司必须深刻吸取“11·23”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，进一步健全和完善安全生产规章制度，加大对作业现场的隐患排查治理力度。

2．常阴沙建筑公司要进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。

“11·23”高处坠落事故调查组

2018年12月16日