温州森诺装饰工程有限公司“7.24”一般触电事故调查报告

2022年7月24日上午11时40分许，温州森诺装饰工程有限公司在龙港市信实庄稼医院的二楼会议室进行电器线路维修作业时，发生一起一般触电事故，造成一人死亡，事故造成直接经济损失约15万元。

为查明事故原因，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的相关规定，受龙港市人民政府委托，龙港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市群团工作部、市自然资源与规划建设局、市农业农村局组成的温州森诺装饰工程有限公司“7.24”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1、温州森诺装饰工程有限公司

统一社会信用代码：91330327065606345J(1/1)，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：浙江省温州市龙港市广电大厦5层A室，法定代表人：翁水根，注册资本：壹佰万元整，成立日期；2013年04月02日，营业期限：2013年04月02日至长期。经营范围：建筑工程、园林工程设计与施工，景观设计，展览展示服务,室内外装潢及设计；建筑材料、家具、铝合金门窗销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

温州森诺装饰工程有限公司是龙港市信实庄稼医院装修业务的承接单位。

2、龙港市信实庄稼医院

统一社会信用代码：913303275943525394，类型：个人独资企业，住所：浙江省温州市龙港市方南村240号，投资人：曾祥亮，成立日期：2012年03月06日，经营范围：一般项目:农业机械销售:农业生产托管服务；智能农业管理:农业专业及辅助性活动;政府采购代理服务；信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);农作物栽培服务；农业机械服务；水果种植；蔬菜种植；非主要农作物种子生产；农作物病虫害防治服务；谷物种植；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；肥料销售；农作物种子经营(仅限不再分装的包装种子)；从事科技培训的营利性民办培训机构(除面向中小学生开展的学科类、语言类文化教育培训)；塑料制品销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：农药批发；农药零售；粮食收购(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

该单位是龙港市信实庄稼医院装修业务的发包单位。

（二）事故死者基本情况

1、翁水根，男，汉族，1977年9月出生，住址：江西省乐平市乐港镇瓮家村7号，温州森诺装饰工程有限公司法定代表人，身份证号码：3****************3。                 

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年7月24日上午，龙港市信实庄稼医院开始办公楼整理打扫，为开始营业做准备。7月24日早上医院实习生朱杰雄接到龙港市信实庄稼医院负责人曾祥亮的通知，让他来单位带清洁工打扫卫生，于是朱杰雄就在上午7时许来到了单位，约在7时30分许，清洁工浦灵飞、刘英两人到达朱杰雄龙港市信实庄稼医院，朱杰雄先领二位清洁工到二楼打扫卫生，二楼一共7个房间，当时开着的有4个房间，分别是培训室、会议室、直播室、院长室，她们先打扫的是培训室，然后开始打扫会议室。刚开始打扫会议室的时候，清洁工嫌热，朱杰雄就将培训教室、会议室、直播间、校长办公室的空调和电灯都打开了。在打扫到上午8时许，培训教室和会议室的电灯和空调突然全部灭了，清洁工过来和朱杰雄说了这个情况，问是不是跳闸了，朱杰雄就跑到一楼监控室（配电房）去查看。朱杰雄到一楼将监控室一打开就闻到了电线烧焦的味道，朱杰雄就对着电闸拍了个照片，并通过微信发给了曾祥亮（发送时间是7月24日上午8时16分），同时又打电话给告诉他，曾祥亮接到朱杰雄的电话告诉朱杰雄，说可能是电线跳闸了，叫朱杰雄不要动电闸，注意安全，他会叫电工过来修理的。之后曾祥亮就电话通知温州森诺装饰工程有限公司的业务联系人郭必哨，郭必哨又电话通知温州森诺装饰工程有限公司的负责人翁水根。约在上午10时许，温州森诺装饰工程有限公司负责人翁水根独自一人来到了龙港市信实庄稼医院。

当时朱杰雄在二楼看清洁工打扫卫生，翁水根到二楼找到朱杰雄，朱杰雄看到他后就告诉翁水根说培训室、会议室灯和空调都没电了，于是翁水根和朱杰雄一起到一楼监控室查看。到了监控室后，翁水根把一个因电器负荷过载而掉下来的电闸拉上去，并让朱杰雄到二楼看一下有没有通电，之后朱杰雄就上到二楼培训教室和会议室查看，发现灯和空调还是没有电，这时曾祥亮也上来看了一下，还是没有通电。接着翁水根就带着工具，到了一楼监控室检查，然后说有几根电线烧掉了，是因为电器负荷功率太大了，然后他又到二楼看一下，就出去了。约过了半个小时，翁水根拿着两捆的电线和两根白色的塑料管子回到了龙港市信实庄稼医院，他将这些电线材料放在二楼会议室，然后叫朱杰雄把二楼其他几个未开空调和照明灯的房间里的灯和空调都打开，叫朱杰雄在旁边看着，有需要时让朱杰雄帮忙。于是朱杰雄就去院长办公室把其他房间的钥匙拿出来，将其他几个房间的门打开，然后将空调和照明灯全部打开，期间曾祥亮问朱杰雄为什么要把其他几个房间的空调和照明灯全部打开，朱杰雄说是翁水根叫他打开的，然后朱杰雄又回到了会议室。

约在上午11时30分左右，翁水根拿着电线在二楼会议室最里面安装空调的地方开始修理，并叫朱杰雄帮忙递下东西。当时翁水根先爬上梯子将台式空调上方的天花板打开，朱杰雄看到翁水根当时先将电线换了一条，然后下来将梯子横着放到另外一侧天花板，又爬上梯子将台式空调上方的另外一侧天花板打开修理。这时朱杰雄独自站在会议室中间，背对着翁水根玩手机，没有多久，就听到后面传来叫声，朱杰雄转头一看，发现翁水根双手分别握住二根电线，双手呈往上直伸的状态（两只手伸得笔直），朱杰雄当时吓住了，没有及时反应过来，也不知道怎么处置，感觉翁水根应该是触电了，之后朱杰雄看到翁水根一下子就从梯子上摔下来了，面朝地上摔在梯子旁边。然后朱杰雄才反应过来，跑出去叫曾祥亮，并喊着“触电了、触电了”。曾祥亮听到朱杰雄的叫声，就从直播间跑过来，朱杰雄也跟着再进入会议室，发现翁水根摔在地上，头部已经开始流血了。这时曾祥亮先用会议室里的拖把把旁边的梯子推开，然后上前把翁水根翻过来，并给他做心肺复苏。跟着过来的曾祥亮妻子林海鸥马上拨打了120电话，约过了10分钟，120救护车到达事故现场，120救护人员马上对翁水根开展急救，然后曾祥亮、朱杰雄和120救护人员一起把翁水根抬上120救护车，接着朱杰雄就和曾祥亮一起上了120救护车，把翁水根送到了钱库医院（苍南县第三人民医院）抢救，约在7月24日下午2时许，钱库医院抢救医生宣布翁水根抢救无效死亡。

（二）应急救援及处置情况      

1、事故应急救援及处置情况

在120救护车开往钱库医院（苍南县第三人民医院）的路上，曾祥亮拨打了110报警电话。龙港市公安局、龙港市应急局等相关部门在接到事故报告后，有关领导及相关工作人员迅速赶到事故现场，初步了解事故发生经过及人员伤亡和应急处置情况，控制事故现场，对事故现场留有的相关证据予以妥善保护，为后续事故调查奠定基础。

2、应急处置评估

经评估，事故发生后，龙港市相关单位、事故相关人员立即开展应急处置，处置过程未发生次生事故。龙港市相关部门接到事故报告后，立即派员赶到事故现场，应急响应迅速、事故应急处置到位，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因

（一）直接原因

翁水根个人安全意识、安全技能缺乏，未经安全培训教育合格取得企业主要负责人安全生产资格证书，不具备相应的安全生产知识和管理能力，同时未经特种作业培训教育合格，在未取得电工作业资格证书的情况下（附件一，特种作业查询证明），从事电器线路作业。作业时未切断电源，未佩戴电工作业安全防护用品，擅自一人站在梯子上修理电器线路，期间由于双手不慎同时接触带电的电器线路，致使电流在双手之间形成回路，造成触电事故发生，导致死亡。

（二）间接原因

1、温州森诺装饰工程有限公司安全生产主体责任未落实，未按照《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定落实企业安全生产主体责任：公司主要负责人翁水根未经安全培训教育合格取得企业主要负责人安全生产资格证书，不具备相应的安全生产知识和管理能力；未建立并实施安全生产责任制；未建立并实施安全管理制度、安全操作规程；未按要求配备安全管理员；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；公司主要负责人翁水根违反特种作业安全管理规定，在未按要求取得特种作业资格证书的情况下从事电工作业，作业时未按要求佩戴劳动防护用品；同时在涉及临时用电作业等危险作业时，未按危险作业的安全管理规定安排专门人员进行现场安全管理。这是本次事故发生间接原因之一。

2、龙港市信实庄稼医院安全生产主体责任未落实：未按照《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定对办公楼装修项目分包单位的安全生产条件进行审查，将办公楼装修项目发包给不具备安全生产条件的温州森诺装饰工程有限公司；在将办公楼装修项目发包给温州森诺装饰工程有限公司时，未与该公司签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，也未对温州森诺装饰工程有限公司在电器线路维修作业的安全生产工作进行统一协调、管理，未及时发现翁水根未取得特种作业资格证违规进行电器线路修理作业。这也是本次事故发生的间接原因之一。

四、事故性质

事故调查组认定，2022年7月24日，温州森诺装饰工程有限公司在龙港市信实庄稼医院的二楼会议室进行电器线路维修作业时发生的一般触电事故，是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任单位和人员的处理建议

（一）温州森诺装饰工程有限公司法定代表人翁水根安全防护意识缺失，在未取得特种作业操作证的情况下，进行电工作业，对事故负有责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

 (二)温州森诺装饰工程有限公司安全生产主体责任不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定，对本次事故负有责任，鉴于该公司主要负责人翁水根在本次事故中已死亡且该公司唯一股东是翁水根（见附页1：《温州森诺装饰工程有限公司章程》），该企业事实上已停止运营，不再追究其相关责任。

（二）龙港市信实庄稼医院，作为为该单位办公楼装修业务的发包单位，将办公楼装修项目务发包给不具备安全生产条件的温州森诺装饰工程有限公司，对本次事故负有责任；同时未与承接单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，也未对温州森诺装饰工程有限公司在电器线路维修作业的安全生产工作进行统一协调、管理，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对该公司和负责人曾祥亮予以处罚。

六、事故防范整改措施建议

（一） 温州森诺装饰工程有限公司要认真吸取本次事故的教训，举一反三，要认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产责任：一是要建立、健全并落实全员安全生产责任制，落实安全生产责任；二是要按要求制定并落实安全管理制度和现场作业安全操作规程；三是组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；四是要按要求配备安全管理人员；五是对涉及特种作业的人员必须经专门的安全教育培训合格取得特种作业操作证后方可上岗；同时涉及危险作业时，必须安排专门人员进行安全管理；六是按要求开展安全风险管控和隐患排查治理，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，确保安全。

（二）龙港市信实庄稼医院要认真吸取本次事故的教训，举一反三，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产主体责任。一是要严格按照要求，做好装修业务等项目发包安全管理工作，对承包单位的安全资质和安全生产条件进行审查，发包给符合安全资质和安全生产条件的单位；二是将装修业务等项目发包时，应当按要求与承接单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；三是要按要求对业务承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；四是要组织、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，按要求开展安全风险管控和事故隐患排查治理。

（三）龙港市农业农村局要认真吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，严防相关建设项目过程中的各类事故发生。

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温州森诺装饰工程有限公司

  “7.24”一般触电事故调查组

2022年11月21日