内蒙古华宁热电有限公司(以下简称华宁热电)厂区发生一起高处坠落事故

(一)事故简述

2021年9月20日11时,内蒙古华宁热电有限公司(以下简称华宁热电)厂区发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失约262万元。

(二)事故经过

2021年9月20日,山西恒润锅炉检修组在华宁热电锅炉启动前进行检修和维护。办理了华宁热电“热力机械一种工作票(工作票票号:RJI202108062”，进行了作业前“有限空间气体检测”后，孟xx、米xx李*x、刘*于8点10分进入2号锅炉后竖井尾部烟道，对过热器管排进行检查维修和更换过热器管排外已变形、坏损的防磨瓦。本次作业孟**和李*x、刘x从2号锅炉8层平台(距地面约46米)人孔门进人后竖井高温过热器层作业，米**负责在竖井人孔门外监护。约10点35分，米*听到该竖井内传来吵闹的声音，持续不到1分钟，米*x问孟*x“李xx、刘*在哪?”孟*x回答;不知道(当时李*x、刘*已先后离开作业点，进入到8层施风分离器出口水平烟道，该区域比2号锅炉后竖井高温过热器层高约1.5米，正在作业过程中的孟xx看不到8层旋风分离器出口水平烟道李*x、刘*之间发生的情况，加之附近其它作业点机械噪音很大孟**未听到李*x、刘x吵闹声)。他们发现水平烟道内距作业点对面约5米的旋风分离器出口水平烟道端部防护栏已消失，防护栏外是旋风分离器中心筒。米xx立即到下面各层打开人孔门寻找李*x、刘x。孟*x从8层人孔门出来，进行看守，并于10点38分在《有限空间进出登记表》上进行了登记。约11点10分米打开3层人孔门，发现李*x、刘*和已散落的8层旖风分离器出口水平烟道防护钢管、当心队落”安全标示牌都队落在了3层施风分离器中心简底板上(距地面约16米)。

米xx在2号锅炉3层旋风分离器出口烟道底板上发现李*x、刘x时，他一边打电话告知相关领导，一边对李*x、刘x进行施救，打了120急救电话，并报告了山西恒润现场负责人。约20分钟后120救护车和医务人员到达事故现场，对李*x、刘*进行施救，经医务人员抢救李xx、刘x已无生命体征。

(三)事故原因

1.直接原因

(1)李*x、刘x离开作业点到达了有防护栏和挂有“当心坠落”安全标示牌的旋风分离器出口处，肢体触碰到了防护栏，违反《内蒙古华宁热电有限公司2021年#1#2机组锅炉C级检修施工合同》，附件四《安全生产管理协议》第六条第三款;现场设备、设施及作业安全规定4:“不得超越指定的范围进行施工”导致李xx、刘x和防护栏一起从距地面约46米高处坠落到了距地面约16米高的3层旋风分离器中心筒底板上。

(2)山西恒润电力工程有限公司搭设的2号锅炉8层旋风分离器出口处临边防护栏强度不够。

2.间接原因

(1)山西恒润电力工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，没有层层压实安全责任，未对自行搭设的临时性、可移动安全防护设施方案进行审定，未对已搭设完成的该防护栏进行验收:安全生产管理薄弱，现场作业程序管理混乱，统一指挥不到位。作业中不严格执行安全操作规程，违章作业现象明显。

(2)一起作业的小组人员临时组合，互相缺少了解，工作配合不够默契，未明确该作业小组负责人.工作纪律松散,监护方式有缺陷。

(四)防范及整改措施

(1)山西恒润电力工程有限公司对临边防护方案要严格审定，对完成的防护栏要进行现场验收,合格后才可投入使用。

(2)山西恒润电力工程有限公司应强化现场作业人员安全意识教育，加强对从业人员的心理疏导、精神慰籍，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

(3)山西恒润电力工程有限公司应加强现场安全监督管理,加大安全生产考核奖惩力度违规违章者一律处罚用制度和规范约束人员作业行为，提高人员安全意识杜绝“三违”现象。

(4)内蒙古华宁热电有限公司和山西恒润电力工程有限公司应进行一次全面的生产安全检查排查整改事故隐患;并以此事故为典型，按照“四不放过”要求召开事故分析会，对公司所有员工进行一次全面的安全生产培训教育，强化各部门安全管理职能，提高公司员工安全生产意识。

(5)行业主管部门应加强对企业的踪、监督、检查确保整改措施落实到位，防止类似事故的发生。