嘉荫县华银热电“9•16”伤亡事故调查报告
2021年9月16日17时03分许，嘉荫县华银热电有限公司发生一起有限空间作业一般伤亡事故。事故造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失167.26万元。
事故发生后，市长董文琴要求我县做好善后工作，全市举一反三，专项整治三年行动要加大力度，特别是主体责任要落实到位，全市要办企业法人安全生产培训班，不参加的考试不合格的要有说法；副市长孟利要求我县，一是全力救助两名伤员，二是对死亡者的家属做好安抚工作，三是做好现场排查，不能发生次生灾害，四是做好事故调查，五是做好舆情管控。
9月17日，嘉荫县委、县政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《黑龙江省安全生产条例》等有关法律法规规定，于2021年9月17日成立了由县政府王俊峰副县长牵头，县安委办主任、县应急管理局局长朱福全同志任组长，县总工会、县发改局、县住建局、县公安局有关负责同志为成员的嘉荫县人民政府嘉荫县华银热电有限公司“9.16”一般伤亡事故调查组，对事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，按照调查程序,通过广泛的调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
嘉荫县华银热电有限公司，成立日期：2008年12月9日，法定代表人：赵斌，身份证号：210221196002280253，营业执照统一社会信用代码：912307227905329409，注册资金：贰亿捌仟叁佰万圆，企业类型：有限责任公司（自然人独资）。公司位于伊春市嘉荫县朝阳镇体育路1号，现有员工230人。公司占地面积11万平方米，现有装机容量为1×82t/h热水锅炉，1×135t/h高温高压循环流化床锅炉，1×170t/h高温高压循环流化床锅炉，1×25MW背压机组，2018年投入商业运营，参与伊春区域网电力调峰工作。现有供热面积165万平方米，供热能力380万平方米，承担着嘉荫县政府所在地朝阳镇的企事业单位、机关、居民等1.6万余户的集中供热服务，并为国家电网输送电能。2019至2020年采暖季，发电量8213.5万千瓦时，上网电量6988.41万千瓦时，供热量109万吉焦。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2021年9月16日，嘉荫县华银热电有限公司通知所属供热公司当日执行供热一级管网注水地下排气作业，上午8时许，供热公司外网维修队班长林江接受到任务后，一个人前往在位于嘉荫县朝阳镇临江街DN600分段井，下井后逐一打开排气阀门进行排气作业，中午11时30分许，林江下井关闭了各排气阀。下午14时许，林江、邵海峰（死者）两人一同来到临江街DN600分段井，由邵海峰（死者）二次执行打开排气阀任务，阀门开启后正常排气，晚约16时30分许，邵海峰（死者）下井关闭排气阀门准备下班，林江在井上等待。（以下为事故调查中幸存者亲自表述内容）林江表述：“邵海峰下去关阀门我在上面没听见动静，我就赶紧去井口看，发现他躺在井底，我赶紧给我们队长秦勇打电话，通知他小邵在井底昏迷了，赶紧来人，挂了电话我就下井了，寻思把他救上来，然后我就不知道了”。秦勇表述：“晚16时56分，秦勇接到林江报告后，立即和许延杰赶到事故现场，“到了现场我就看见林江晕倒在井口，然后我就喊许延杰让他赶紧给公司打电话喊人越多越好，我就下井去救林江，下了井我就啥也不知道了”，此时，三人均倒在井底失去意识。事故发生后，现场勘验井壁结构性完好，井内管道设施未发生变化。
（二）事故救援情况
1.企业自救情况。事故发生后，嘉荫县华银热电有限公司党委书记周卉利、主管副总经理刘玉峰，供热公司经理周卫东分别赶赴事故现场，并按照事故报告有关规定，将事故发生情况，报送给行业主管部门嘉荫县公用事业服务中心主任王辉，同时，指挥公司救援人员展开自救，救援人员先行对井下空气进行机械通风，救援人员挂靠安全绳，将被困人员逐一救出。同时，对三名伤者采取了人工呼吸，胸部按压的紧急心肺复苏方法，林江和秦勇在事故现场恢复自主呼吸。
2.政府救援情况。嘉荫县人民政府接到事故报告后，及时启动了《嘉荫县生产安全事故应急救援预案》，县政府常务副县长王俊峰带领县应急局、县公安局、县住建局、县卫健局、县公用事业服务中心等部门负责人第一时间到达事故现场，指挥抢险救援工作，县医院调集专家及医护人员全力救治伤员，后经抢救无效，邵海峰于当晚17时25分宣布死亡，林江、秦勇晚18时45分由嘉荫县人民医院转运至伊春市林业中心医院进行治疗。9月19日早8时，死者家属已将死者遗体运往嘉荫县火葬场火化，舆论引导和善后安抚工作同步进行。
截止目前，林江、秦勇两名伤者被安排转院至辽宁省大连市第四人民医院进行康复治疗，身体意识清醒，已无生命危险。涉及事故相关赔偿工作，已按照相关程序有序开展。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
（一）伤亡人员情况
1.邵海峰，男，1993年5月18日出生，汉族，户籍所在地为嘉荫县朝阳镇佛山社区20组，身份证号230722199305180015。嘉荫县华银热电有限公司供热公司外网维修队工人，在此次事故中死亡。
2.林江，男，1977年1月31日出生，汉族，户籍所在地为嘉荫县朝阳镇育新委6组，身份证号230722197701310011，嘉荫县华银热电有限公司供热公司外网维修队班长，在此次事故中受伤。
3.秦勇，男，1975年6月29日出生，汉族，户籍所在地为嘉荫县朝阳镇佛山社区5组，身份证号231025197506294353，嘉荫县华银热电有限公司供热公司外网维修队队长，在此次事故中受伤。
（二）直接经济损失情况
事故发生后经初步统计：一次性伤亡补助金90.18万元(1.丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;6×4193.25元=25159.50元;2.一次性工亡补助金标准为上一年全国城镇居民人均可支配收入的20倍,43834.00元×20=876680.00元；丧葬费7万元；抚恤金43.68万元；补助金10万元；伤者医疗费9万元；歇工工资费约5.1万元；现场抢救费用1.1万元；处理事故事务性费用约1.2万元；计算各项直接经济损失约合计167.26万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因。事故发生地点临江街DN600分段井，主要用途：为嘉荫县朝阳镇首站、泷浦居一期站、泷浦居二期站、六号站、十二号站地下一级管网起到关断阻隔作用。井壁结构为砖混，井口宽度890mm,井口至最低点垂直高度2400mm, 井壁东西直线距离2800mm,南北直线距离2340mm, 下井方式铁艺嵌入混凝土墙体垂直式步梯，数量2阶，井下东西横向排列各铺设2条600mm，Q235B钢材质管道，每条管道各设置铸钢材质关断阀门一个，阀门为涡轮式蝶阀，开启关闭方式为手动式，属典型有限作业空间。事故发生时，现场作业人员未按照DB23T-2021《有限空间作业安全技术规范》先通风，再检测，后作业的基本要求，在作业前30分钟未采用气体检测仪测量气体结果，确认有限空间内安全条件是否达标，未佩戴安全绳违规进入受限空间作业；作业现场负责人事故发生时未在现场履行负责人职责；事故发生后，现场负责人、监护人员未配戴有限空间救援设备违规施救是造成事故发生及事故扩大的直接原因。
2、间接原因
（1）嘉荫县华银热电有限公司主体责任落实不到位，安全工作部署流于形式，公司层面检查缺少有效闭合环节，对所属供热公司落实日常安全管理责任缺乏有效管控措施，未针对公司生产性季节变化、设备、设施合理辨识风险；嘉荫县华银热电有限公司所属供热公司未严格按照有限空间作业相关要求有效落实管理责任，未针对有限空间作业开展专项应急演练，未开展有限空间作业安全专项培训，未按照标准配备有限空间检测设备及作业人员防护、救援装备；安全操作规程不健全，有限空间作业审批流于形式，供热公司外网维修队日常管理混乱，作业人员安全意识淡薄是事故发生的间接原因。
（2）朝阳镇人民政府作为属地政府，对履行属地安全管理职责缺失。
（3）县公用事业服务中心作为行业主管部门，未落实县政府安委办组织的“大培训”活动，强化直管行业领域企业安全教育培训工作；对企业日常安全管理情况监督检查不到位，未发现并消除事故单位有限空间违规作业问题，对现场有限空间作业工作缺乏检查指导，对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施。
（二）事故性质
“嘉荫县华银热电有限公司9.16一般伤亡事故”是一起典型的作业人员违章操作，企业安全管理责任落实不到位，二次违规施救引发的责任事故。
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
（一）对事故单位的责任认定及处理意见
嘉荫县华银热电有限公司未严格落实企业主体责任，对事故的发生负有直接责任，建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第六章第一百一十四条第一款规定，处予该企业40万元人民币的行政处罚。
（二）对有关责任者的责任认定
1.嘉荫县华银热电有限公司分管副总经理刘玉峰监督检查所属供热公司安全管理工作情况不到位，分管战线安全工作部署均多以会议传达会议，缺少跟踪实效性，检查流于形式，未能及时组织制定重点风险因素及防控措施，在此次事故中负有领导责任，建议由嘉荫县华银热电有限公司党委给予警告处分。
2.嘉荫县华银热电有限公司供热公司经理周卫东未能正确履行安全管理岗位职责，日常安全工作部署、监督检查不实不细，未组织相关从业人员开展有限空间作业专项安全教育培训，存在严重失职行为；副经理张建军未正确履行安全管理岗位职责，在有限空间审批工作中不严谨，存在严重失职行为，建议由嘉荫县华银热电有限公司对周卫东、张建军两人免除现任职务调离工作岗位，同时按照《中华人民共和国安全生产法》第96条规定处上一年度个人收入百分之二十罚款。
3.嘉荫县华银热电有限公司供热公司外网维修队队长秦勇作为有限空间现场负责人，工作期间未能在作业现场履行负责人职责，在未确认现场安全条件是否符合标准的情况下报请开具作业审批单，存在严重违章作业行为；班长林江未履行有限空间作业监护人职责，且事故发生后违规施救，导致事态扩大，存在严重违章作业行为。鉴于秦勇、林江两人目前正常进行康复治疗，建议由嘉荫县华银热电有限公司待两人身体康复后，调离工作岗位，按照公司相关规定给予相关处罚。
4.因邵海峰在此次事故死亡不在追究其相关责任。
六、今后的防范和整改措施建议
（一）嘉荫县华银热电有限公司应加强公司检维修作业风险管控，杜绝“三违”现象，按照法律规定开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作，加强岗前培训教育，加强有限空间作业安全管理。
（二）朝阳镇政府应加强对辖区内各行业的安全管理工作，深刻吸取事故教训，督促各行业领域认真开展风险管控和隐患排查治理工作。
（三）县公用事业服务中心应加强对供热、供水和燃气行业的监督管理，深刻吸取事故教训，督促企业落实安全生产主体责任、开展安全培训教育、开展安全生产“标准化建设”、开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设。监督企业在运营期间和检维修作业期间，严格按照各项规章制度和操作规程作业施工，杜绝各类生产安全事故的再次发生。
嘉荫县人民政府9.16一般伤亡事故调查组
2021年10月11日