长沙质恒机械自动化立体库“2·21”机械伤害事故调查报告

    2019年2月21日上午8时58分许，长沙市质恒机械设备有限公司员工在中国铁建重工集团有限公司1园区F02号厂房内作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失126万元。

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　1、长沙市质恒机械设备有限公司（以下简称质恒公司），成立于2016年12月15日，统一社会信用代码91430103MA4L8XPT31，住所为湖南省长沙县榔梨街道花园村新塘组502号，法定代表人李年春，经营范围：机械配件、电气机械设备的销售；金属加工机械制造（限分支机构）；机电设备的维修及保养服务；劳动力外包服务等。目前有员工70余人。

　　质恒公司从2017年起承包了中国铁建重工集团有限公司物流中心仓库劳务服务工作，签订有《仓库劳务承包服务合同》，共派出员工20余名。承包合同一年一签，当前合同的服务期限为2019年1月1日至2019年12月31日。

　　质恒公司将员工社会保险缴纳、工伤申报等事项交由湖南红海人力资源有限公司代理，双方签订有《人事事务代理服务协议》。

　　2、中国铁建重工集团有限公司（以下简称铁建公司），成立于2006年11月22日，统一社会信用代码91430100794738639Y，住所湖南省长沙经济技术开发区东七线88号，类型为有限责任公司，法定代表人刘飞香，经营范围有盾构机、隧道施工装备、矿山机械、建筑工程用机械、铁路专用设备及器材、配件、城市轨道交通设备、轨道交通车辆的制造；机械工程、铁道工程的设计服务；通用机械设备、电气机械设备、轨道交通车辆的销售等。下设人力资源部、精益物流部、质量管理部等多个部门，在长沙设有两个园区，其中东七线88号为1园区，东十一线99号为2园区。

　　（二）涉事仓库及设备情况

　　涉事仓库为自动化立体库（以下简称“立库”），设置在铁建公司1园区F02号厂房（钢结构，呈南北方向布置）中部，由立体货架、有轨巷道堆垛机、出入库托盘输送机系统、通讯系统、自动控制系统、计算机监控系统及托盘、钢结构平台等其他辅助设备组成。立库始建于2016年5月，由北京机械工业自动化研究所承建，2017年11月验收后投入使用。立库北边为入库端，南边为出库端。入库端、出库端均建有货物站台，站台之间形成的通道均设置有80CM高的黄色围栏，站台与围栏将立库与外围隔离。立库又分为托盘库和料箱库，里面建有高层货架，共划分为8个巷道，每个巷道内铺设有轨道、安装1台堆垛机，分别负责各自巷道内产品的出入库。托盘库和料箱库之间以厂房立柱隔开，立柱以西为托盘库，东为料箱库。其中托盘库共有14个货架，由西向东编号从A01到A14依次排列，A02与A03、A05与A06、A08与A09、A12与A13货架之间的巷道各装有1台堆垛机，在A01货架与厂房西侧内墙形成的巷道两端均设置有双层黄色围栏，围栏及A01货架上悬挂“禁止通行”的警示标志。

　　堆垛机主要由上下横梁、立柱、货叉伸缩机构、起升机构、操作台、电气控制柜、载货台、安全保护装置等部件组成，可沿固定轨道运行。货叉安装在载货台上，能左右伸缩取货、放货，载货台可上下移动。每台堆垛机配有一套独立的控制系统、操作平台和通讯系统，具有自动入库、出库、搬库、入库修正等多种作业方式，同时有故障检测、状态及故障的实时显示和报警、自我状态监测及连锁保护功能。其运行过程是：当堆垛机接到上位机的作业指令后，进行入库或出库作业。即根据指令到入库站台取货，放至货架上，或根据指令到货架上取货，放至出库站台。当一条指令执行完毕，货叉收回，停止动作，直到执行下一条指令。

　　堆垛机运行模式分为自动和手动，在手动模式下，运行缓慢；在自动模式下，运行速度快，非常危险，操作人员不得进入立库内。对其进行故障处理及保养维护前，需要将自动模式切换到手动模式，以保证人身安全。《铁建重工自动化立体仓库系统操作规范》和《自动化立体仓库堆垛机安全操作规程》规定，故障处理操作人员必须经培训考核合格，操作流程为：在监控计算机上将该堆垛机打成“监控手动”→人员从入库端一侧（堆垛机控制面）进入巷道到堆垛机控制台面后将堆垛机由“自动”模式切换为“手动”模式→进行设备维护操作→操作完成后确认设备状态完好后由“手动”模式切换为“自动”模式→人员在切换“自动”模式后沿着巷道从入库端离开货架区域→在监控计算机上将堆垛机“手动”切换为“自动”→处理完成。

　　涉事的堆垛机位于托盘库A02与A03货架之间。2019年2月20日下午16时44分许，该堆垛机运行中出现卡住不动的故障。17点40分许，祝军欲对堆垛机故障进行处理，因光线不好，在其同事殷波劝说下，决定等第二天白天再处理。祝军、殷波均未将堆垛机故障情况上报。

　　（三）事故伤亡人员情况

　　死者祝军，男，汉族，住址：河南省淮阳县王店乡祝寨村一组101号，身份证号：41272719820620****，2017年9月入职质恒公司，2018年1月派往铁建公司，工作岗位为立库出库端发料员，日常工作主要是分拣发料、设备点检及维护。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2019年2月21日上午8时58分许，祝军在8号巷道处置堆垛机故障过程中，其背部、胸腹部被卡在堆垛机载货台与A3货架南侧第一层第二列横梁之间。随即，出库端在场人员发现了异常，立即前往查看并自发参与救援，其中贺烨斌拨打了120电话，袁睦骑打电话叫液压元件库管理员戴权前来关停设备，避免二次伤害。9时2分许，戴权赶到现场查看后，迅速跑到入库端，进入8号巷道，到堆垛机操作台按下急停按钮，将触摸屏调成维修手动模式。9时6分许，救援人员开始搬横梁上的物料和托盘，试图拆横梁。9时18分，救护车赶到。9时21分许，救援人员在拆横梁未果后，使用切割机切开货架横梁。9时25分，祝军被抬出并送往长沙市第八医院，后经抢救无效死亡。

　　调取的作业现场监控视频显示：2月21日上午8时2分37秒，祝军穿灰色上衣，深色裤子来到立库托盘库出库端，随后脱去上身外套，换上红色工作服。此时，涉事堆垛机停在靠近货架南端的巷道内，A05与A06、A08与A09货架之间的堆垛机停在各自巷道最南端；5分10秒，祝军打开监控计算机，边观看显示屏边操作；5分46秒，A05与A06货架之间的堆垛机开始沿轨道往北（入库端）移动；5分51秒，祝军离开监控计算机走到A03货架前方站台处查看涉事堆垛机，6分1秒继续操作监控计算机；6分10秒，涉事堆垛机载货台开始上升；6分18秒，涉事堆垛机开始沿轨道往北（入库端）移动，于6分26秒停止（仍可见）；6分45秒，A08与A09货架之间的堆垛机开始往北（入库端）移动；7分3秒，祝军将有“注意勿动，检修中”字样的一张黄色纸条贴在显示屏上，随后边看手机一边离开，去向不明；23分40秒，祝军来到立库托盘库出库端，于23分54秒跨过栏杆进入A1货架与厂房内墙之间的巷道；31分20秒，祝军从A2与A3货架之间的巷道出来，又进入A1货架与厂房内墙之间的巷道，之后其在监控视频中未出现过。57分32秒，涉事堆垛机开始缓慢往南端移动，于57分50秒停止在最南端；58分20秒，涉事堆垛机载货台开始由上往下运动，58分22秒，涉事堆垛机开始迅速由南往北运动；58分28秒，堆垛机及载货台同时停止运动（此时事故发生）；58分39秒，出库端在场人员发现异常，立即前往查看；9时1分许，现场人员开始自发式救援；至9时26分，祝军被抬上救护车，现场救援结束。

　　事后经北京机械工业自动化研究所及铁建公司人员对涉事设备运行操作情况调查确认：事故救援时设备运行正常，计算机显示堆垛机状态处于“监控自动模式”。

　　三、安全管理情况

　　（一）质恒公司安全管理情况

　　质恒公司建立了总经理、车间主任、项目部负责人等岗位安全生产责任制，制定有安全生产检查及事故隐患排查治理制度、特种作业人员管理制度等，制定有自动化立体仓库堆垛机安全操作规程等12项操作规程。质恒公司成立了铁建重工长沙仓库承包项目部，明确了项目部的安全管理职责。任命徐舟为项目负责人，负责所承包劳务的作业及安全管理。2018年1月、5月、9月，质恒公司对祝军等从业人员进行过3次安全生产教育和培训，培训内容有立体仓库管理系统基本操作、安全操作规范、基本故障排除等。

　　质恒公司的安全生产责任制不健全，未依法将“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”等内容纳入主要负责人安全生产职责；自2019年2月以来，徐舟未组织人员对设备设施使用情况及各项安全制度执行情况进行重点检查，未到生产作业现场进行检查。质恒公司主要负责人李年春未检查、督促所承包的铁建公司劳务服务安全生产工作。

　　（二）铁建公司安全管理情况

　　铁建公司建立了安全生产责任制，明确了从董事长、总经理到一线生产工人的安全职责；制定有安全生产检查及事故隐患排查治理制度、安全生产教育和培训管理规定等二十余项安全生产规章制度；铁建公司与质恒公司签订的承包合同约定了各自的安全生产管理职责，明确由质恒公司负责所承包项目的安全生产管理、安全装置检查维护等。铁建公司精益物流部负责仓储物流中心安全生产工作协调和管理，检查、督促整改情况记录于《安全生产检查表》和《安全生产检查汇总表》。2019年2月16日铁建公司复产至事发前，精益物流部部长唐平秋未到立库区域进行过安全检查。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　祝军处理堆垛机故障过程中违反安全操作规程，一是未将监控计算机“监控自动”模式调为“监控手动”模式，且单人作业，现场无人监护。二是进入巷道处理完堆垛机故障后，直接将堆垛机由“手动模式”切换为“自动模式”，然后从出库端离开巷道，当经过堆垛机与货架之间形成的狭窄区域时，处于“自动模式”的堆垛机继续执行未完成的指令，载货台向下运行将祝军卡住，造成事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、未健全安全生产责任制。质恒公司未依法将“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”等内容纳入主要负责人安全生产职责，导致其未全面履行法定的安全生产职责。

　　2、未及时发现并消除事故隐患。质恒公司主要负责人李年春、项目负责人徐舟未按其公司规定，履行各自安全检查和隐患排查治理职责，生产安全事故隐患排查治理制度未落实，致使祝军违章作业的事故隐患未及时发现并消除。

　　3、对设备故障的处置疏于管理。由于对堆垛机故障处置未采取有效管理措施，以致故障报告、处置审批、现场监护等安全管理措施都未严格执行。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任划分及处理建议

　　（一）对事故责任单位的处理建议

　　质恒公司未健全安全生产责任制，未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及第三十八条第一款规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定予以处罚。

　　（二）对事故责任人员的处理建议

　　1、祝军，作业时未遵守安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故负有直接责任,鉴于其已死亡，不再追究其责任。

　　2、李年春，质恒公司主要负责人，未健全本单位安全生产责任制；未检查、督促所承包的铁建公司劳务服务安全生产工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定予以处罚。

　　3、徐舟，质恒公司铁建重工长沙仓库承包项目部项目负责人，未按其公司《安全生产检查及事故隐患排查治理制度》规定开展安全检查与隐患排查，导致祝军违规作业行为未及时发现、制止和纠正；疏于对设备故障处置的安全管理，对事故发生负有领导责任，建议由质恒公司按规定予以处理。

　　4、唐平秋，铁建公司精益物流部部长，未按其公司《安全生产检查及隐患排查治理制度》定期到外包单位作业现场进行安全检查，对事故发生负有领导责任，建议由铁建公司按照规定予以处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、质恒公司应健全安全生产责任制。要依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对安全生产责任制进行全面梳理，明晰从主要负责人到一线员工所有岗位的安全生产工作职责，并加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

　　2、质恒公司应落实生产安全事故隐患排查治理制度。相关人员要认真履行各自安全检查、隐患排查治理职责，建立相应的工作记录和台账，如实记录隐患排查治理情况。并加强对作业现场的安全管理，及时发现并消除事故隐患。

　　3、质恒公司应加强对堆垛机等设备故障处置工作的管理，完善相应管理制度和处置流程，明确专人负责，落实故障处置报告、审批、现场监护等各项安全措施，进行全过程、全方位管理，确保安全。

　　4、铁建公司要加强对劳务外包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，对检查发现的安全问题，要及时督促整改。