新疆顺鑫达建筑工程有限公司“5·19”机械伤害 一般生产安全事故调查报告

2022年5月19日11时20分许，新疆顺鑫达建筑工程有限公司在阿勒泰市将军山国际旅游度假区项目民宿三期工地施工过程中，发生机械伤害事故，导致1名工人死亡。截至目前，事故直接经济损失约180万元。

事故发生后，市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、120等部门人员迅速到达事故现场，开展应急救援工作。市政府分管安全生产的副市长指示，一是要妥善处理好善后事宜，安抚好受害人家属，处理好后事；二是要迅速查明事故原因，认定事故性质，划分事故责任，及时落实整改；三是要求相关部门举一反三，彻查隐患，特别是建筑施工领域要加强施工现场安全管理，防止此类事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（新疆维吾尔自治区人民政府第196号令），阿勒泰市人民政府于5月21日成立了以市应急管理局局长为组长，市应急管理局副局长为副组长，市公安局、市住房和城乡建设局、市工会等为成员的新疆顺鑫达建筑工程有限公司“5·19”机械伤害一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、项目概况及事故发生相关单位人员基本情况

（一）项目情况

将军山国际旅游度假区项目位于阿勒泰市将军山，建设单位为阿勒泰荣威房地产开发有限公司，设计单位为新疆有色冶金设计研究院有限公司，勘察单位为新疆时代岩士工程勘察设计院 （有限公司），监理单位为江苏雨田工程咨询集团有限公司，施工单位为新疆顺鑫达建筑工程有限公司，总建筑面积为 85857. 31㎡,1号楼-9号楼、11-40号楼面积为34878.97㎡，41号-69号建筑面积为 28123.56㎡，建筑结构形式为框架、剪力墙结构，地上三层建筑高度最高10.926m，滑雪公寓及商铺共计 22933.05㎡，其中滑雪公寓为地上五层，商铺地上三层，框架结构，抗震设防烈度为七度，本工程计划 2020 年10月1日开工，2021年10月30日竣工，质量标准为合格工程。30号楼项目为新建民宿项目，建筑结构形式为框架结构，包含商铺、客房，土建合理使用年限为50年，抗震设防烈度为七度，框架抗震等级为二级，耐火等级为一级，建筑面积是6898.42㎡,建筑层数为地上四层，建筑高度为18米，属于多层民用建筑。项目负责人为李某，安全员为宋某某，该项目法人蔡某某授权其公司李某担任项目的施工负责人。2021年9月15日新疆顺鑫达建筑工程有限公司与新疆名峥建筑工程有限公司就将军山国际旅游度假区民宿30号楼签订了劳务分包合同。

事故发生地点为该项目民宿三期30号楼西北方向地基圈梁上方施工区域。

（二）相关单位及人员基本情况

1.建设单位为阿勒泰荣威房地产开发有限公司，成立于2019年3月，经阿勒泰市工商行政管理局批准成立，注册资本为8000万元，现有在职员工13人，其中高级工程师 2人、工程师2人、技术员6人，专科以上学历者占80%。

2.施工单位为新疆顺鑫达建筑工程有限公司，统一社会信用代码为91654202970229775，类型为有限责任公司，属于自然人独资，成立日期为2014年04月09日，注册资本壹仟零壹万元整，法定代表人为蔡志敏，位于阿勒泰地区阿勒泰市团结路路7区215栋16楼1610号。安全生产许可证编号为（新）JZ安许证字[2015]002729，有效期为2021年9月13日至2024年9月13日。有各类专业技术人员25人，其中高级职称1人、中级职称6人、初级职称3人；建造师13人，其中一级建造师2人，二级建造师11人，是一个自然人独资业建筑施工企业。

3.项目监理机构为江苏雨田工程咨询集团有限公司，法定代表人吴某某，成立于2012年3月22日，总部位于南京市江宁区科学园兴民南路88号，公司业务范围工程造价咨询；工程招标代理；工程项目管理；工程造价纠纷鉴定；工程建设监理；房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；水利水电工程监理；工程测量；房产测绘；地籍测绘；工程规划与设计；土地规划设计；工程咨询；安全评价；节能评价；环境影响评价；环境污染防治工程的设计；施工及技术咨询；环境工程监理；港口与航道工程监理；公路工程监理；化工、石油工程监理；公共设施管理；水利管理；水污染治理；公路建设工程施工；房地产开发经营；住宿服务；食品生产；政府采购业务代理；古建筑工程监理。注册资本5100万元，员工110余人。其中：高级职称4余人，注册监理工程师34人，一级注册建造师7人，其他专职专业人员65余人。

4.劳务分包单位为新疆名峥建筑工程有限公司，属于有限责任公司，法定代表人为吴某某，注册资本伍佰万元整，成立日期为2020年5月29日，住所位于新疆阿勒泰地区阿勒泰市阿苇滩镇阔克塔勒村66-9号，经营范围为：各类工程建设活动；建筑劳务分包；劳务服务（不含劳务派遣）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遭服务）；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁，运输设备租赁服务；仓储设备租赁服务；办公设备租赁服务；建筑材料销售，轻质建筑材料销售；承接总公司工程建设业务；对外承包工程，工程管理服务：园林绿化工程施工；土石方工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。是集工程建设活动，建筑劳务分包，劳务服务，建筑工程机械与设备租赁，工程管理服务等一体的多元化公司，现今主打建筑劳务分包业务。现有各类工程专业技术人员55人 其中砌筑专业技术人员15人，电气专业10人，木工专业10人，钢筋工专业技术人员15人，其他专业技术人员5人，公司还拥有机械设备1台。

施工人员侯某某（死者），女，汉族，56岁，身份证号512922196603******，户籍地址：四川省南部县三清乡罗寂村1组32号，现居住地址：阿勒泰市康正项目职工宿舍，自然人。

施工人员赵某某（死者丈夫），男，汉族，65岁，身份证号512999195708******，户籍地址：四川省南部县三清乡罗寂村1组32号，现居住地址：阿勒泰市康正项目职工宿舍，自然人。

施工人员孙某某（肇事司机），男，汉族，51岁，身份证号 320721197111******，地址：新疆阿勒泰建苑小区2-1-501，自然人。

行业监管部门为阿勒泰市住建局。建设单位先后两次向行业主管部门提出复工申请，经现场检查核实，发现项目经理、总监理工程师未到场履职，均未同意批准复工，施工企业擅自复工。阿勒泰市建设工程安全监督站依据相关法律法规对该工程下发了停工通知书。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

将军山国际旅游度假区30号民宿工程的项目场地平整工作由该项目劳务班组长邹林负责，经现场挖掘机驾驶员赛某某·托某某的朋友赵拓介绍，邹某与装载机驾驶员孙传庆商议，双方口头协定以2000元的价格将30号楼区域内土方平整工作承包给孙某某。2022年5月19日早上7时10分许装载机进场开始平整作业，包括侯某某（死者）以及其丈夫赵某某，工友陈某某等约8名工人在清除现场圈梁内多余的土方，孙某某先在30号楼东边平整土方一直到10点半左右，然后到西边去平整，此时除侯某某外其余工人都已离开到东边工地作业，当时装载机铲斗方向是朝着西边，有一个小挖掘机在装载机西边干活，当时孙某某驾驶装载机端土从东往西走，侯某某在两栋楼中间的路边在干活，装载机的土方倒完后孙某某回头看后视镜后面没人就开始倒车，大概倒车10米远，感觉左后轮胎压了东西并听到“啊”的一声喊，孙某某赶紧熄火头朝外看了一下，发现一个人躺在轮胎下面，头在车底，身体在车外，右腿是蜷着的，孙某某吓坏了立即大喊“压人了，赶快来人呀”，东边工地上的七八个工人立即跑到现场，孙某某于11时17分拨打了120急救电话，于11时23分拨打110报警，邹林于11时16分、11时18分和11时21分三次拨打了120急救电话。 

（二）应急救援情况

事故发生后，孙某某和邹某于第一时间拨打了120急救电话，11时21分许阿勒泰地区人民医院的120医护人员赶到了事故现场，医护人员立即对侯平秀做了心肺复苏按压紧急救治然后送到医院作进一步抢救，11时40分许，侯某某经抢救无效死亡。市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局接到事故通知后，迅速赶赴现场。公安机关采取警戒隔离等办法对现场进行保护，同时组织刑侦人员对现场进行了勘察、取证等工作。应急部门人员对围观人员进行疏导，禁止人员拍照、上传网络，以防造成负面影响。住建部门人员立即责令现场其他施工人员停止施工，撤出现场。

三、人员死伤及经济损失情况

(一）人员死伤情况

（二）经济损失情况

该起事故造成直接经济损失约180万元。

    四、事故原因和事故性质

　　事故调查组综合调查分析认定：

（一）事故直接原因

孙某某驾驶的机械设备手续不合法，安全意识淡薄，缺乏安全警惕性，在明知装载机倒车时存在盲区的情况下不认真观察机械周边情况凭感觉经验主观臆断、盲目倒车是造成这起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、新疆顺鑫达建筑工程有限公司在未得到批复的情况下擅自复工，未认真落实安全生产主体责任，施工现场管理混乱，为了抢工期临时租用机械，且未对从业人员孙某某的建设机械施工作业操作证和大型工程机械设备行驶证的有效情况进行认真检查审核。企业安全管理不实，经查自今年自开工以来未见任何的日常隐患排查资料。 进场前施工方以及劳务方并没有给孙某某进行安全技术交底，也没有进行安全教育培训，更是没有检查孙传庆的相关资质证件，截止事发时施工方和劳务方也没有和孙某某签订书面劳动合同，未为孙某某购买保险。

2、项目经理未认真落实工作职责，项目经理李某本年度只来过工地两次，将工作职责委托给米某，并无相关委托资料，米某又是疆山府的项目经理，长期不在民宿项目工地，对工程项目的安全生产工作放任失管。

3、安全管理人员宋某某未尽职尽责，没有给侯某某（死者）开展班前教育，事发时安全员也不在现场，致使工人在具备现实隐患的条件下一直在进行危险作业。

（三）事故性质

　　综上所述，事故调查组认定此起事故为一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

事故调查组根据调查结果，最终认定：

(一)企业责任认定及处理建议

1. 新疆顺鑫达建筑工程有限公司作为项目施工方对此起事故的发生负主要责任，应依法承担主要赔偿责任。建议由阿勒泰市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第一百一十四条第一款和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2 “每死亡 1 人，处 50 万元罚款”规定，依法对新疆顺鑫达建筑工程有限公司作以行政处罚。

(二)个人责任认定及处理建议

1.孙某某安全意识淡薄，缺乏安全警惕性，在明知装载机倒车时有盲区的情况下凭经验主观判断、盲目倒车，在明知建设机械施工作业操作证和大型工程机械设备行驶证过期的情况下承接此项目，当时孙某某不具备驾驶工程机械进入建筑工地进行施工作业的合法条件，属于重大责任事故案件，目前公安机关已经立案，依法追究其刑事责任。

2.新疆顺鑫达建筑工程有限公司项目经理李某，作为安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，对该起事故的发生负主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第九十四条第二款、第九十五条第一款规定，建议由阿勒泰市应急管理局依法对李某处上一年年收入百分之四十的罚款。建议阿勒泰市住房和城乡建设局依法给予撤职处分，处理结果报事故调查组备案。

3.新疆顺鑫达建筑工程有限公司安全员宋某某未认真履行安全生产管理职责，对该起事故的发生负直接领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1“一般事故，暂停安全生产有关资格 3 个月”、4.5.2“一般事故处上一年年收入 20%以上 30%以下的罚款”规定，建议由阿勒泰市应急管理局依法对宋某某处上一年年收入百分之二十五的罚款。建议由市住房和城乡建设局依法暂停其与安全生产有关的资格3个月，处理结果报事故调查组备案。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，进一步查找企业在安全生产、经营管理等方面存在不同程度的问题。现提出如下事故防范和整改措施：

（一）严格现场管理。施工单位、建设单位、监理单位要进一步建立健全安全生产责任体系，强化现场施工安全管理，复工首先要通过相关行业部门的安全检查以及批复等。针对文化程度相对较低的一线劳务人员，要加强监督检查，坚决及时制止和纠正违章指挥及冒险作业的行为，对进入现场作业的相关人员和机械等的相关资质证件进行核验。

（二）加强安全教育。施工单位要重视施工现场一线劳务人员的安全生产教育培训工作，切忌“培训走过场”的情况。要针对施工项目具体特点和要求，有针对性地开展安全技术交底工作，特别是一些关键致险因素和环节，要确保施工人员清楚知悉岗位作业风险，严格按照施工方案、安全操作规程、安全施工组织设计开展施工作业。

（三）压实主体责任。要深刻汲取经验教训，进一步细化日常隐患排查，深入开展安全生产隐患排查治理行动，切实配齐安全管理人员，督促安全管理人员深入一下履职，确保建设工程项目安全生产形势平稳。

（四）及时开展应急演练。依据《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部2号令）的相关规定，制定应急演练计划，开展应急演练实操。