上海申强机械施工有限公司“7.14”高处坠落一般事故调查报告

 2022年7月14日上午8时50分许，位于嘉定区城中路20号的上海大学嘉定校区2号宿舍楼施工工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币219.7901万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、建管委、嘉定镇街道办事处，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海申强机械施工有限公司（以下简称“申强公司”），类型：有限责任公司（国内合资）；住所:上海市长宁区绥宁路855号，法定代表人：姚磊，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：1999年11月5日，营业期限：1999年11月5日至2029年11月4日，经营范围：建设机械工程施工、机械设备维修及租赁，冷作加工，销售机械配件、金属材料（除贵金属），建筑建材。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】 。申强公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D******1559，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包三级，有效期：至2026年05月11日。申强公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2017〕070259，许可范围：建筑施工，有效期:2019年11月08日至2022年11月07日。

申强公司主要从事货用升降机、塔吊出租业务，2013年左右周进华个人购买了20台左右的货用升降机，以这些设备入股申强公司，货用升降机的出租业务由周进华负责。申强公司仅制定了简单的《安全生产管理制度》及《安全操作规程》。

2.上海浦西建筑工程有限公司（以下简称“浦西公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：青浦区外青松公路6999弄1号201室，法定代表人：娄红星，注册资本：人民币5000.0000万元整，成立日期：1993年07月16日，营业期限：1993年07月16日至2027年12月15日，经营范围 许可项目：各类工程建设活动；城市生活垃圾经营性服务；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：园林绿化工程施工，专业保洁服务，水闸保养、水利设备保养及维修，水电安装工程，仓储服务（除危险化学品），商务咨询，物业管理，销售建筑材料。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。浦西公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D******1000，资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级，水利水电工程施工总承包二级，市政公用工程施工总承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，地基基础工程专业承包三级，建筑机电安装工程专业承包三级，环保工程专业承包三级，施工劳务企业资质劳务分包不分级。有效期：至2025年05月24日。浦西公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕015440，许可范围：建筑施工，有效期:2019年05月09日至2022年05月08日。（根据上海市住房和城乡建设管理委员会《关于延长因受疫情影响建筑施工企业安全生产许可证有效期的通知》（沪建质安〔2020〕99号）精神，证书到期的有效期自动顺延至本市疫情防控结束后3个月。）

浦西公司制定了较齐全的《安全生产责任制度》。

（二）施工相关项目及合同签订情况

项目名称：上海大学嘉定校区宿舍2号楼及室外雨污分离改造工程（二期）；建设单位：上海大学；施工总包单位：浦西公司；监理单位：上海东方工程管理监理有限公司（以下简称“东方监理公司”）；设备出租单位：申强公司；项目地址：嘉定区城中路20号（上海大学嘉定校区）。工程内容：包括但不限于上海大学嘉定校区宿舍2号楼及室外雨污分离改造工程（二期）范围内的学生宿舍2号楼外立面维修工程、室内装饰装修工程、室内门窗工程、墙体工程、给排水系统工程、电气照明系统工程、弱电系统工程等；室外路面翻新、室外综合管线工程（雨水管道工程、污水管道工程）、绿化修复工程等。维修总面积6526.71平方米。

2021年11月11日，上海大学与浦西公司签订了《上海大学嘉定校区宿舍2号楼及室外雨污分离改造工程（二期）建设工程施工合同》。

2021年12月1日，上海大学与东方监理公司签订了《施工监理合同》。

2022年7月6日，浦西公司与申强公司就租用机械设备（货运升降机）的相关事宜签订了《施工机械分包合同》，由申强公司（乙方）按施工方案和技术规范进行货运升降机的装、拆施工，浦西公司（甲方）负责人为项目经理张桂进、申强公司（乙方）负责人为公司监事周进华。申强公司编制了《货用施工升降机安装施工方案》。

该项目于2022年7月1日取得施工许可证，修缮面积6526.71平方米，合同造价为1403.63万元。该项目还未正式开工，监理单位未签发开工令，施工总包单位浦西公司和监理单位东方监理公司于7月11日前后刚进场做施工准备工作。

（三）货用升降机安装情况

2022年7月12日，申强公司周进华带了姚国强、张永兵、张红星、张永发、仝烨等人及货用升降机设备材料来到上海大学2号宿舍楼施工现场，开始安装货用升降机，经过12日、13日两天施工，上述人员安装了货用升降机主体大部分及下附墙（附墙连接升降机主体与楼体，用于固定升降机）。7月14日，姚月光、刘艳坡、王寿亮3人来到施工现场继续剩下的施工，安装上附墙及将主体升高2节。

上述人员中张永兵、张红星、张永发、刘艳坡、王寿亮是周进华临时雇佣的安装人员，均未与申强公司签订劳动合同。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2022年7月14日早上7时许，姚月光、刘艳坡、王寿亮3人来到上海大学2号宿舍楼施工现场，王寿亮拿着水钻乘货用升降机上到了4楼的高度然后爬到升降机轿箱顶上，刘艳坡走宿舍楼楼梯上到5楼阳台，两人配合着先把放在升降机轿箱顶上的附墙与升降机主体连接，再用一根保险带绑着附墙和楼体5楼阳台栏杆。接着王寿亮爬到附墙上，使用水钻开始在宿舍楼墙体上打洞，刘艳坡则在5楼阳台用水桶打水配合王寿亮。8时50分许，王寿亮打了3个洞，准备打第4个洞时，刘艳坡表示要到升降机轿箱顶上去拿东西，然后刘艳坡从宿舍楼5楼阳台翻过栏杆爬到附墙上，掠过王寿亮往升降机轿箱顶上走去，没过2分钟，王寿亮听见刘艳坡“啊”的叫了一声，王寿亮转头查看，发现刘艳坡已摔落至1楼地面。

（二）救援情况

王寿亮发现刘艳坡坠落至地面后，连忙从附墙爬到宿舍楼5楼阳台，然后下到1楼，与在1楼外面的姚月光一起查看刘艳坡，姚月光同时拨打了“120”急救电话。“120”救护车赶到现场后将刘艳坡送往嘉定区中心医院抢救，约10时许，刘艳坡经抢救无效死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的居民死亡确认书确认刘艳坡死亡原因为“高坠”。

三、事故造成的伤亡和损失

（一）人员伤亡情况

死者：刘艳坡，男，37岁，汉族，户籍地址：河南省商丘市宁陵县柳河镇刘庄村65号，身份证号：41232*******518，系申强公司临时雇佣人员。

事故发生后，申强公司提供了北京建机职业技能鉴定中心颁发的刘艳坡《建筑行业工程机械施工作业职业技能岗位证书》，岗位名称：建筑塔式起重机安装拆卸工，技能等级：高级，证书编号：BJJJ202106234013;未能提供刘艳坡高处作业或施工升降机相关的建筑施工特种作业操作资格证书。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币219.7901万元。

四、现场勘查情况

现场可见：施工现场位于上海大学2号宿舍楼东侧楼体西面；货用升降机主体周围地面留有升降机零部件；升降机主体已搭建，下附墙已与宿舍楼楼体连接，上附墙升降机主体一端已连接、墙体一端由一根安全带绑在宿舍楼5楼阳台栏杆处；上附墙离地高约14米，附墙上留有一把水钻，附墙靠近墙体侧的2个支撑上盖有一块木板；升降机轿箱升高至4楼高度，升降机轿箱顶部留有一些工具；宿舍楼4楼与5楼之间墙体上有3个已打好的准备用于固定附墙的洞（2个位于墙体南侧、1个位于墙体北侧）；宿舍楼4楼阳台上留有一把扳手及水钻打洞固定器；宿舍楼5楼阳台上留有5个水桶。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

刘艳坡安全意识缺乏，违规冒险作业。在未取得高处作业操作资格证、未采取防护措施的情况下，从宿舍楼5楼阳台攀爬到附墙上，向升降机轿箱顶部行走时，不慎坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）申强公司对作业现场安全管理缺失。对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识，现场安全监护缺位，未能及时发现并制止作业人员的违规冒险作业行为，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）申强公司对作业人员的安全生产教育培训和施工现场安全技术交底工作缺失。未监督、教育作业人员规范使用劳动防护用品，致使作业人员缺乏必要的安全意识、违规冒险作业，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）申强公司未建立并落实全员安全生产责任制，安全生产规章制度和安全操作规程不健全，未认真执行《货用施工升降机安装施工方案》，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）浦西公司项目部对施工机械分包单位的安全生产工作督促管理不力，对设备安装施工现场安全监督检查工作不到位，是导致事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，本起事故为一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.刘艳坡，申强公司临时雇佣人员。安全意识缺乏，违规冒险作业，在未取得高处作业操作资格证、未采取防护措施的情况下，从宿舍楼5楼阳台攀爬到附墙上，向升降机轿箱顶部行走时，不慎坠落至地面，对事故发生负有直接责任。

鉴于刘艳坡已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.周进华，申强公司监事，负责公司货用升降机出租和管理。未建立并落实全员安全生产责任制，未健全并实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未认真落实《货用施工升降机安装施工方案》，对作业人员的安全生产教育培训和施工现场安全技术交底工作缺失，临时雇佣未取得特种作业操作资格证的人员进行高处作业，对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识，作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定依法对周进华给予行政处罚。

3.陈天明，浦西公司项目部施工现场负责人。未认真履行安全生产责任，对施工机械分包单位的安全生产工作督促管理不力，对施工机械分包单位作业人员安全生产教育培训工作缺失，对设备安装施工现场安全监管缺失，对事故发生负有管理责任。

责成浦西公司依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.张桂进，浦西公司项目经理，全面负责项目部工作。对项目施工准备阶段的安全管理工作责任落实不到位，对施工机械分包单位的安全生产工作督促管理不力，对设备安装施工现场安全监督检查工作不到位，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定依法对张桂进给予行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

申强公司未建立并落实全员安全生产责任制；安全生产规章制度和安全操作规程不健全；未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；对作业人员的安全生产教育培训及施工现场安全技术交底缺失，未监督、教育作业人员规范使用劳动防护用品，临时雇佣未取得特种作业操作资格证的人员进行高处作业；作业现场安全管理缺失，对事故发生负有主体责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定依法对申强公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）申强公司要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，层层落实全员安全生产责任制；要根据本单位的业务情况建立健全安全生产规章制度和安全操作规程；要加强对员工的安全生产教育培训和施工现场的安全技术交底工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，切实增强从业人员人员遵章守纪的安全意识；要加强施工现场的安全管理，危险作业要安排专门人员进行现场监护；要建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，增强对施工现场安全检查的力度和频次，及时发现并消除施工过程中的各类事故隐患，坚决防止事故再次发生。

（二）浦西公司要深刻吸取事故教训，认真履行总包单位的安全生产管理职责，加强对项目施工的全过程安全管理，严格落实安全生产责任；加强对施工分包单位的组织管理、现场指导和监督检查，认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作；切实加强对进场施工作业人员的安全生产教育培训工作，与分包单位有针对性的开展现场安全教育培训，提高从业人员的安全意识和自我保护意识，防止类似事故再次发生。