浙江富建设集团有限公司“5·30”高处坠落事故调查报告

2021年5月30日5时50分许，滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点耀洋地块二期建设项目，一作业人员在该项目工地4#楼升降机轿厢内拉拽电瓶三轮车时，不慎高处坠落，经抢救无效死亡。

调查小组分析认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。施工升降机班组长和升降机作业人员2人建议追究刑责。

调查报告原文：

2021年5月30日5时50分许，由浙江富*建设集团有限公司承建的滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点耀洋地块二期建设项目，作业人员高某斌在该项目工地4#楼升降机轿厢内拉拽电瓶三轮车时，不慎高处坠落，经抢救无效死亡。根据规定，区政府成立了由区应急管理局、纪委（监委）、住建局、总工会、公安分局和浦沿街道办事处等单位有关人员组成的事故调查组。同时委托了浙江省应急管理科学研究院有关技术专家参与事故调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议和防范措施，现将调查情况报告如下。

一、事故相关单位情况

1、总包代建单位：绿*房地产建设管理集团有限公司受杭州市滨江区农村多层住宅建设管理中心委托对事故所涉项目实施总包代建，后其全权委托全资子公司杭州绿*鼎力建设管理有限公司（以下简称绿*鼎力公司）代为实施前述工作。绿*鼎力公司成立于2018年5月9日；企业类型：有限责任公司；法定代表人：黄某江；统一社会信用代码：91330108MA2B2LMY7L（1/1）；住所：浙江省杭州市滨江区长河街道滨文路358号11楼1116室；注册资本：贰仟万元整；经营范围：建筑工程项目管理、工程监理、建筑设计、商务信息咨询、物业管理，承接建筑施工总承包和建筑专业承包企业分包劳务作业；承接：房屋建筑工程（凭资质经营）。该工程项目的总包代建单位负责人为张某。

2、施工总承包单位：浙江富*建设集团有限公司（以下简称富*建设公司）。该公司成立于1995年6月2日；企业类型：其他有限责任公司；法定代表人：徐某祥；统一社会信用代码：91330108143252846H（6/6）；住所：浙江省杭州市滨江区长河街道科技馆街1600号银泰国际商务中心3701室；注册资本：叁亿贰仟陆佰捌拾捌万元整；经营范围：建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程总承包、建筑机电安装工程、建筑装饰工程设计、城市及道路照明工程、地基基础工程专业承包、市政公用工程、消防设施、防雷安装工程设计、施工，园林绿化、园林工程施工、土石方工程施工、施工机械与设备租赁。

该公司于2019年10月21日取得浙江省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：JZ安许可证字[2005]010819），有效期至2023年1月13日。于2019年9月23日取得浙江省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》（编号：D133048279），有效期至2021年12月31日，建筑工程施工总承包壹级。

3、监理单位：杭州恒*工程项目管理有限公司（以下简称恒*管理公司）。该公司成立于2008年3月28日，登记机关：杭州市江干区市场监督管理局；统一社会信用代码：91330104673950692P（1/4）；住所：杭州江干区彭埠镇七堡村八区39号；法定代表人：史某杰；注册资本：叁佰零陆万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；工程造价咨询业务；建设工程设计；一般项目：政府采购代理服务；工程管理服务。

该公司于2015年6月23日取得中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》（编号：E133018235-4/1，具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，该工程项目的安全总监为陈某斌。

二、合同签订情况

1、2018年6月，区建管中心（建设单位）与绿*房地产建设管理集团有限公司签订了滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点（耀洋地块二期）、十区块北扩（七期）及十三区块扩点（四期）项目总包代建合同，签约合同价约为291833万元。合同第三条“总包代建项目管理目标”第3款约定：“工程安全生产、文明施工管理目标：受委托人应严格按照国家《建设工程安全生产管理条例》和地方有关规定做好项目建设全过程安全生产、文明施工管理工作，确保现场安全文明施工达到市级“标化”工地要求。”同时，《关于<滨江区农转居拆迁安置房总包代建管理办法（试行）>的通知》（区政办[2017]23号）第五条第二款“总包代建单位履行下列职责”第2项规定：“进行工程质量、进度、安全文明施工等全过程科学管理”。

2、2018年1月，区建管中心与恒*管理公司签订了《建设工程委托监理合同》，合同暂定监理费约为1013.9719万元。监理范围：“滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点（耀洋地块二期）工程监理所有项目施工阶段、竣工验收阶段、可能出现的工程延期和缺陷责任期限（保修）阶段的全部内容过程监理。”监理工作内容：“负责本工程的质量、安全、进度和投资的控制，组织协调（包括各配套施工单位和有关单位的协调）、合同管理工作”。

《建设工程委托监理合同》中附件协议条款第7.9款第（10）项约定：“监理应随时检查施工单位的安全生产状况，发现施工单位安全生产不符合规定或存在安全隐患时，应发文责令其整改，文件应抄送委托人”。

3、2019年10月30日，绿*房地产建设管理集团有限公司与富*建设公司签订了建设工程施工合同，签约合同价约为6.5亿元。

4、2020年10月20日，富*建设公司（甲方）与杭州广*机械设备租赁有限公司（乙方）签订了施工升降机维护保养合同，定期检查和保养初定有效期：2020年12月1日至2021年11月30日，乙方每月派出定检人员对施工升降机进行二次定期检查保养，使设备保持安全正常状态。事发前该升降机维护保养时间为2021年5月26日，监理公司、富*建设公司均在施工升降机每月检查表上确认了该施工升降机处于安全正常状态。

三、项目概况

滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点（耀洋地块二期）项目，工程立项批准文号：区发改投[2017]108号；位于杭州市滨江区浦沿街道, 七甲路以北，规划支路以南，闻涛路以东。由16幢高层住宅和 S1-S6配套用房组成，总建筑面积约254435.04㎡。该项目施工总承包为富*建设公司，该公司于2019年10月中标承建滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点（耀洋地块二期）项目工程。开工日期2019年12月8日，竣工日期2022年3月27日，总工期840日历天。2019年11月15日，取得区住建局核发的《建筑工程施工许可证》（编号：330108201911150201）。

2019年12月2日富*建设公司成立了滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点耀洋地块二期建设施工项目部，项目经理为麻镇，配备3名专职安全生产管理员，施工区域 4#楼的安全管理员为黄浩杰。富成建设公司建立了《安全生产责任制》，明确了项目经理、安全管理员、施工员及项目负责人等人员的工作职责；制订《安全生产检查制度》、《安全教育和培训制度》、《安全技术交底制度》、《设备管理和维修使用制度》等安全生产管理制度，并专门制订了《施工电梯安全操作规程》、《施工电梯岗位责任制》、《施工电梯安全操作“十不开”》 ，其中《施工电梯安全操作“十不开”》第十项：“自行车、电瓶车、三轮车及其他车辆进入梯笼内不开”。施工项目部对各专业分包单位及各班组进场前签订了《安全生产安全生产文明施工责任书》，在上岗前对相关从业人员进行了相应的安全生产教育。

四、事故现场勘验情况

2021年5月31日调查小组对事发现场进行勘验，情况如下：

1、涉事施工升降机位于滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点耀洋地块二期工程建设项目4#楼； 

2、事故发生于 4#楼施工升降机的左侧吊笼内，事故发生时升降机停于4 #楼 12层作业平台，勘查时已停于一层； 

3、升降机型号:SC200/200GZ，出厂编号:17-07，出厂日期:2017年04月，由杭州华诚机械有限公司生产。技术参数:额定载重量:2x2000kg;乘客人数:2x12人;额定提升速度:0-34m/min;最大提升高度:200m;吊笼内空尺寸(长X宽x高):3.23x1.43x2.50m；

4、升降机左笼出料门网片基本完好，底部钢结构框梁提手处变形严重，外凸呈弧形，最大变形处约 9cm，钢制框梁宽约 2cm。框梁两侧安装有双层导轨槽，导轨槽厚约1.2cm。两侧导轨槽均脱离导轨，其中左侧导轨侧面有撞击刮痕，底部缓冲橡胶也有撞击扭转的痕迹。右侧无明显刮痕，右侧导轨槽边沿距导轨外研还有约 0.5cm 空隙，右侧缓冲橡胶无撞击扭转痕迹；

5、出料门上部左右滑轮导轨槽均有向外的撞击变形痕迹，两侧的导轨与滑轮导轨槽结合处均有撞击造成金属银色刮痕；  

6、坠落的电瓶三轮运输车，品牌:鼎瑞鑫劲牛，生产商:鼎瑞建筑机械厂。技术参数:型号:DR-A;额定载重量:1000kg;功率:1500W;总重量:400kg;外形尺寸:2200x800x1100mm;车辆状况驾驶位置已损坏，车辆右侧前部围挡有撞击的凹陷,车轮直径约300mm。车辆手刹未关闭；

7、4#楼升降机12层平台层门处于关闭状态，左侧门由弧形凹痕，升降机与楼层平台通过搭建在脚手架上的多层板连接，长度约:1300mm，多层板跨接在楼层平台上有定倾角，约6°，长度约2000mm。

五、事故发生经过和救援情况

2021年5月30日5时48分许，施工项目部钢筋工高某斌从4#楼22层进入4#左侧升降机，司机任某洪操作升降机下行至12层，泥工彭某坤驾驶电动三轮车在12层等待乘升降机下行。平台层门打开后，彭某坤启动装有沙浆的电动三轮车驶向升降机轿厢，升降机司机（任某洪）并未制止。车前轮进入轿厢时，车身被平台层安全防护门卡住，彭某坤便下车推开安全防护门（未切断电动三轮车动力电源），随后托住电动三轮车后方位置用力向前推。此时，轿厢内站在电动三轮车头侧面的钢筋工高某斌看到车子前进缓慢，便上前帮助拉拽电动三轮车。由于其拧动加速手柄用力过猛，电动三轮车突然加速向前撞向升降机轿厢里侧的安全防护门。撞坏防护门后，高某斌与电动三轮车一同冲出升降机轿厢，从12层高处坠落到地面。

事故发生后现场人员及时开展施救，并联系施工项目部安全员黄某杰告知事故发生情况；黄某杰赶至现场后，组织人员将伤者高某斌送往武警滨江医院进行抢救。5月30日12时45分许，高某斌因伤势过重经抢救无效死亡。5月30日15时许，富*建设公司项目部将事故发生情况书面报告至区应急管理局。

六、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失（含赔偿费）约185万元。死者高某斌（男，河南省新蔡县人，身份证号码为：412828********1554），为富成建设公司滨江区农转居拆迁安置房九区块扩点耀洋地块二期建设项目部钢筋工，劳动合同签订时间：2021年3月1日。

七、事故发生的原因

根据查明的事故经过和调取的资料，经调查组分析，事故发生的原因如下：

（一）直接原因：

1、升降机作业人员无证作业，安全意识极其淡薄。经杭州市建筑业管理站复核，升降机作业人员任某洪（身份证号码：412323********566X）持有的盖有杭州市城乡建设委员会特种作业人员证书专用章的《建筑施工特种作业操作资格证》为假证。任某洪为无证操作升降机（特种作业），违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条和施工项目部《施工电梯安全操作规程》第1条规定。

2、高某斌安全意识不强，风险辨识能力差。其从22层进入4#楼东侧升降机，轿厢下行到12层，对彭某坤违规将电瓶三轮车驶入升降机轿厢的行为未给予制止，反而帮助拉拽电动三轮车。由于高某斌拧动加速手柄用力过猛，电动三轮车突然急速向前连带其撞向升降机里侧的安全防护门，在撞坏防护门后，高某斌与电动三轮车一同从12层高处坠落到地面后受伤致死。

（二）间接原因

1、施工现场安全管理缺失，施工作业与安全管理未同步。事故发生当天，升降机、钢筋班、泥工班等班组员工早上5：30分进入工地开始作业时，监理单位、施工单位的安全管理人员尚未上班到岗，无安全管理工作人员对升降机使用情况进行安全监管，以致没有及时发现和制止电瓶三轮车驶入升降机轿厢、任某洪无证操作升降机等违规冒险作业行为。

2、安全生产隐患排查不彻底。虽然施工单位项目部落实了日巡查、周检查、会议分析等制度，但对员工未按作息时间表作业（提前作业）和安全管理缺失等现象均未做检查记录；任某洪于2021年3月1日到工地操作4#楼升降机，项目部、监理单位的安全检查中均未及时发现其特种作业人员证书造假行为，导致其长时间无证操作，违规冒险作业，反映出项目部日常安全生产隐患排查不认真、不仔细。

3、安全生产教育培训工作开展不力。施工单位项目部未能树立员工强烈的安全责任意识，致使彭某坤将电瓶三轮车违规驶入升降机轿厢，任某洪、高某斌等员工对电瓶三轮车驶入升降机轿厢的违规行为未进行制止，反映出项目部安全操作规程宣贯学习不到位。

4、恒*管理公司安全监理职责履行不到位。对于施工单位项目部泥工班员工彭某坤将电瓶三轮车违规驶入升降机轿厢，任某洪持假证违规冒险作业等违章作业行为，该工程项目安全总监陈某斌未能及时纠正，安全生产监管不到位。

5、绿*房地产建设管理集团有限公司未全面落实对项目部安全管理工作，对施工单位项目部、监理公司等单位在升降机使用情况存在安全隐患、安全防范措施监督检查不全面、不仔细。

八、事故性质

综上所述，调查小组分析认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

九、事故责任分析及对责任单位和责任者的处理建议

（一）事故责任分析

1、高某斌安全意识不强。其对彭某坤违规将电瓶三轮车驶入升降机轿厢行为未给予制止，反而帮助拉拽电动三轮车。由于其拧动加速手柄用力过猛，致电动三轮车突然失控加速向前连同高某斌一起撞向升降机里侧的安全防护门，并在撞坏防护门后一同从12层高处坠落到地面后受伤致死，其对本起事故的发生负有直接责任。

2、富*建设公司作为工程施工总承包单位，未能严格落实安全生产法律法规规定，项目部施工升降机作业过程监管缺失、员工违规冒险作业、安全生产教育培训工作开展不力、未及时发现和消除安全生产隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对本起事故的发生负主要责任。

3、徐某祥作为富*建设公司法定代表人和安全生产主要负责人，未及时消除安全生产隐患，未有效履行安全生产管理职责，对下属工程项目部安全生产工作领导不力，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对本起事故的发生负主要领导责任。

4、麻镇某作为该工程项目部经理和安全生产直接负责人，对项目部安全生产责任没有落实到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，对本起事故的发生负有责任。

5、富*建设公司项目部安全管理员黄某杰，对4#楼升降机使用情况、员工违规冒险作业等安全事故隐患未能及时发现，安全管理工作不力，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定，对本起事故的发生负有责任。

6、恒*管理公司安全总监陈某斌，履行监理职责不到位。对泥工班员工彭某坤将电瓶三轮车违规驶入升降机轿厢、任某洪持假证违规冒险作业行为未能及时发现和纠正，对施工项目部升降机作业过程监管缺失；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项和《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，故陈某斌对本起事故的发生负有责任。

7、任某洪对彭某坤违规将电瓶三轮车驶入升降机轿厢行为未给予制止，无证操作升降机（特种作业），违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条和施工项目部《施工电梯安全操作规程》第1条规定，对本起事故的发生负有责任。

8.施工升降机班组长方某权为任某洪办理了假的《建筑施工特种作业操作资格证》，还安排任艳洪担任升降机司机，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十六条规定，对本起事故的发生负有责任。

9、施工项目部泥工班员工彭某坤将电瓶三轮车驶入升降机轿厢的行为，违反浙江省住房和城乡建设厅《关于进一步加强建筑施工安全生产工作的紧急通知》、项目部《施工电梯安全操作规程》和《施工电梯安全操作“十不开”》第10项规定，对本起事故的发生负有责任。

10、绿*房地产建设管理集团有限公司对施工项目部、监理公司等单位在4#楼施工升降机作业过程中监督检查不到位。未认真落实《关于滨江区农转居拆迁安置房总包代建管理办法（试行）的通知》第五条第（二）款中的总包代建履行职责，故绿城房地产建设管理集团有限公司对本起事故的发生负有责任。

（二）对事故责任单位和责任者的处理建议

1、鉴于事故直接责任者高某斌在本起事故中已死亡，故不再追究其责任。

2、任某洪无《建筑施工特种作业操作资格证》，从事建筑施工危险生产作业活动，存在重大事故隐患，具有发生重大伤亡事故的现实危险，涉嫌危险作业；施工升降机班组长方某权为任某洪办理了假的《建筑施工特种作业操作资格证》，还安排任某洪担任4#施工升降机司机，涉嫌伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章等行为；建议司法机关依法追究任某洪、方某权等人的刑事责任。

3、建议区应急管理局对事故发生单位富*建设公司、对事故负主要领导责任的公司法定代表人徐某祥和对事故负有责任的施工项目部经理麻某，依据相关安全生产法律、法规进行行政处罚。

4、建议区应急管理局对事故负有责任的恒*管理公司安全总监陈某斌，依据相关安全生产法律、法规进行行政处罚。

5、建议富*建设公司对事故负有责任的施工项目部安全管理员黄某杰、泥工班员工彭某坤，依据企业相关规定予以处理，处理结果报区应急管理局、住建局备案。

6、建议区建管中心对事故负有责任的总包代建单位绿*房地产建设管理集团有限公司，依据《总包代建合同》约定进行处理，处理结果报区应急管理局、住建局备案。

十、建议采取的防范措施

1、富*建设公司要认真吸取此次事故的教训，切实增强安全生产责任主体意识，加强日常管理和监督，做好安全隐患排查和治理工作，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，消除各类事故隐患。项目部要举一反三，吸取教训，立即组织开展一次安全生产教育，使全体员工充分认清本起事故的经过、原因和教训，提高安全意识，自觉遵章作业，及时了解施工情况，准确掌握施工动态，加强对升降机使用环节的安全检查，严防类似问题的再次发生。 

2、恒*管理公司要进一步加强对监理人员的安全生产教育和履职尽责教育，提高安全监管责任意识，切实落实好工程监理安全监管责任。

3、区住建局要按照“管行业必须管安全”的要求，强化行业主管责任，进一步规范建设单位、施工单位、监理单位在工程项目施工时的监管职责。进一步加强对全区范围内建筑项目的安全监管，对在建工程项目开展一次安全大检查，切实夯实在建工程安全管理基础。

4、绿*房地产建设管理集团有限公司要加大对建设工程督查力度，切实履行总包代建工作职责，严格落实安全生产责任,及时消除事故隐患，确保项目工程安全文明施工。

5、区建管中心要切实加强对农转居拆迁安置房建设项目的安全管理，督促监理公司、总包代建单位落实安全生产主体责任和事故隐患排查治理工作，严防事故发生。