中梁壹号院“2019.4.23”起重机伤害事故调查报告

2019年4月 23日，安徽省春风建筑设备租赁有限公司工作人员（临时工）在拆除中梁壹号院北院11号楼一单元北墙外侧物料提升机时不慎发生一起起重机伤害事故，造成1人当场死亡（钱长友，男，40岁，蚌山区李楼乡八里岗村人）。

事故发生后，禹会区政府、禹会公安分局、区应急局、区住建交通局等单位领导第一时间赶到事故现场，市应急局、市住建委有关领导也相继赶到事故现场，指导企业做好善后工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第十三号）、《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《关于挂牌督办中梁壹号院“2019.4.23”物体打击事故的通知》（蚌安办〔2019〕30号），4月29日，区政府成立由区委常委、副区长丁云兵为组长，市安全生产监察支队、区应急管理局、禹会公安分局、区纪委监委、区总工会、区住建交通局为成员单位的中梁壹号院“2019.4.23”起重机伤害事故调查组（以下简称“调查组”），调查组邀请三名建筑施工领域专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘察、多方取证和专家组分析论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和事故防范措施。

一、基本情况

（一）工程项目情况

蚌埠中梁筑信置业有限公司通过招投标取得中梁壹号院（北院）项目工程，该项目工程位于长乐路与长青路交叉东北角，商品房工程，总造价约12429.52万元。该项目由安徽地平线建筑设计有限公司设计，通州建总集团有限公司通过招投标成为该项目施工单位，工程建设工期720天。该工程具有蚌埠市建筑工程勘察设计施工图审查中心出具的《施工图设计文件审查合格书》、蚌埠市城乡规划局签发的《建设工程规划许可证》、蚌埠市建设工程安全监督站为该项目办理的工程安全报监手续、蚌埠市住房和城乡建设委员会为该项目核发的《建筑工程施工许可证》，建设项目手续完备。该项目为市管项目。蚌埠中梁筑信置业有限公司通过招投标确定浙江明康工程咨询有限公司为监理单位。通州建总集团有限公司通过咨询了解和前期评审，与安徽省春风建筑设备租赁有限公司建立业务关系。

（二）事故有关单位情况

1、建设单位是蚌埠中梁筑信置业有限公司中梁壹号院（北院）项目部 ,蚌埠中梁筑信置业有限公司成立于2017年10月26日 ，法人代表陈琛 ，注册资金伍仟万元，为房地产开发企业资质。企业信用代码91340300MA2Q3G8L7P。中梁壹号院（北院）项目部经理阳义，是该项目主要负责人。土建工程师褚亮负责施工现场安全管理工作并与施工单位对接。蚌埠中梁筑信置业有限公司将中梁壹号院建设项目发包给通州建总集团有限公司。

2、施工单位是通州建总集团有限公司，注册地为江苏南通高新区新世纪大道998号，法人代表张晓华，注册资金41431.9万元，经营范围为建筑工程勘察、设计；房屋建筑工程施工总承包等资质；资质等级为特级。企业信用代码为91320612138723703N。施工单位项目负责人张育新；施工项目现场执行经理吴荣飞；安全员任国新。通州建总集团有限公司对中梁壹号院建设项目总承包。通州建总集团有限公司将物料提升机安装、拆除工程分包给安徽省春风建筑设备租赁有限公司。

3、监理单位是浙江明康工程咨询有限公司，成立于1996年11月25日，注册地址为杭州市上城区金泰商务大厦901室，法人代表赵强，注册资本501万元，经营范围 为建设工程规咨询、建设工程监理、设备安装监理等监理综合资质，资质证书有效期至2023年8月3日。企业信用代码为913301002539258961。该项目监理负责人王新元，现场安全监理员张波。浙江明康工程咨询有限公司受蚌埠中梁筑信置业有限公司委托对中梁壹号院建设工程监理服务。

4、租赁单位是安徽省春风建筑设备租赁有限公司，成立于2011年2月11日，法人代表张春风，注册资本300万元，注册地址为安徽省蚌埠市华夏第一街区第A-3幢1单元1层A36号，经营范围为建筑设备、建筑材料、工程设备、起重设备的租赁及维护、保养、安装、拆除业务。资质等级：起重设备安装工程专业承包叁级。企业信用代码为913403005689777975。安徽省春风建筑设备租赁有限公司承包通州建总集团有限公司发包的中梁壹号院建设项目物料提升机安装、拆除工程。

（三）事故物料提升机情况

该物料提升机为SSD80/80型物料提升机，由合肥永腾机械制造有限公司生产，于2017年6月25日出厂，合格证编号ZD170625A,有效使用期至2022年6月25日，目前在有效使用期内。该塔机经江苏永安建工机械检测有限公司检验合格，检测日期为2018年6月16日，检测有效期为一年。

该物料提升机于2018年6月由安徽省春风建筑设备租赁有限公司出租给通州建总集团有限公司的。

二、事故发生经过及应急救援情况

中梁壹号院北院11#楼物料提升机达施工拆除节点后，通州建总集团有限公司项目部于2019年4月14日向蚌埠市建设工程安全监督站申报拆除， 2019年4月22日获蚌埠市建设工程安全监督站审批通过后，通州建总集团有限公司项目部通知安徽省春风建筑设备租赁有限公司安排安装工人拆除。2019年4月22日晚7点左右，安徽省春风建筑设备租赁有限公司王松打电话给该公司仓库管理员张晓勇，让其安排3名工人次日前往中梁壹号院北院11号楼一单元拆除北墙外侧物料提升机。张晓勇接到电话通知后，在微信群通知张明喜、吴洪星、钱长友次日早7点左右在位于李楼乡下王村的仓库（春风公司仓库）集合。3名作业人员于2019年4月23日上午9点多来到工地，和施工方安全员任国新通过电话取得联系。电话中，任国新说他在外面，派人送对讲机，一会他就回来。9时40多，3名拆除人员直接到达拆除现场，施工方安全员任国新到现场后，讲了一些注意事项便离开。吴洪星和钱长友将物料提升机外围拆除后（包括笼子里的视频线和铁链），张明喜到导轨架顶部平台后，将随手在工地找到的一根方木（强度、规格均不符合要求）放在对重块下方标准节内的横称上，作为对重的下坠止挡装置。随后，张明喜在导轨架顶部通过喊话的形式告知钱长友可以开始拆除物料提升机笼顶（此时吊笼在标准节最下端、位于地面，对重在标准节顶部最高处）固定钢丝绳（3根平行钢丝，每个钢丝绳由3个绳卡固定）卡扣作业了。随后钱长友使用携带的电动扳手进行拆除作业，在拆除第一根和第二根钢丝绳固定卡扣时未见异常。当在拆第三根钢丝绳卡扣时，由于使用的是电动扳手，拆除节奏控制不规范，动作、速度较快，使钢丝绳卡扣瞬间失去预紧力，此时钢丝绳与吊笼之间没有可靠固定、钢丝绳张紧力消失，曳引机失去曳引力，即曳引机失去对对重块的约束力，此时对重块处于无约束的自由下坠状态。由于对重块与下方止挡装置（方木）有一定的空隙，对重块带着钢丝绳迅速自由落体下坠，当下坠砸到止挡装置（方木）上时发生弹跳并与止挡装置（方木）在极短时间内连续发生3次碰撞，并在第3次碰撞后，砸断了方木、止挡失效，失去止挡作用，此后对重块继续在标准节内做自由落体运动。在对重块下坠的过程中，由于对重块与吊笼连接的钢丝绳固定在对重块上，随着对重的下坠速度的增大，钢丝绳从吊笼顶部固定钢丝绳的卡槽里迅速抽出并向周围抽打，钱长友下意识躲避钢丝绳抽打时，头部不慎进入标准节内（与对重的下坠轨迹重合）被下坠的对重块击中头、当场死亡。随后张明喜立即下来，看见钱长友躺在笼顶，赶紧向王松（老板）电话报告，同时叫吴洪星通知任国新（施工方安全员）并拨打了120。施工方立即启动应急预案，及时赶到现场处理，保护现场，并向主管部门市建管局报告。120到场查看后，表示当事人已经死亡。同时，禹会区公安分局赶到现场。10时50分左右，区应急管理局接到区公安分局指挥中心电话通知后，立即向区政府、市应急局报告、并通报区住建交通局相关负责人，同时赶往事发现场。区政府主要领导、区住建交通局相关部门负责人接到事故报告后第一时间赶到事故现场进行处置。

 三、事故原因和性质

（一）直接原因

经技术专家组现场勘查、查阅技术资料、技术分析认定：

1、钱长友无证违章作业，安全能力和技能不足是事故发生的直接原因。钱长友在物料提升机吊笼顶部拆除钢丝绳固定卡扣时，未按照操作规程进行作业，拆除承重钢丝绳固定卡扣过快，导致对重块未能按要求缓慢下降、落在阻挡装置上，而是砸在阻挡装置上，导至阻挡装置被砸断、对重块向下做重力加速度运动。钱长友安全意识薄弱，未做好拆除承重钢丝绳固定卡扣时的安全防范措施。在拆除作业时没有考虑到可能存在的安全风险，在头部躲避反抽的钢丝绳终端时，头部进入标准节内与对重的下坠轨迹发生交集，被对重块砸中头部，导至当场死亡。

2、阻挡装置的选取不规范。阻挡对重块的装置（方木）规格及其强度（有内损）均不符合要求，导致阻挡对重块的装置（方木）被砸断、无法阻止下坠的对重块继续下坠，对重块持续做自由落体运动。

（二）间接原因

1、安徽省春风建筑设备租赁有限公司安全生产主体责任未落实。安排3名农民工拆除物料提升机时，未对从业人员是否有资质进行把关、未对从业人员开展安全生产技能培训和教育，至使3名未取得特种作业操作证书的人员违章上岗。安排钱长友（死者）、张明喜和吴洪星3人没有《特种设备安装（拆除）资格证书》的人员从事特种作业，属于违章指挥。是这起事故的主要间接原因之一。

2、施工单位通州建总集团有限公司没有认真履行项目总承包安全管理责任。没有对进场拆除物料提升机人员资质进行查验，未履行《物料提升机安装、拆卸施工安全协议书》规定的义务、没有派专人现场监护，拆除现场安全管理缺失。施工方工地安全员与现场拆除工作人员之间未做完整的安全技术交底。是这起事故的主要间接原因之二。

3、监理单位浙江明康工程咨询有限公司没有对施工工地特殊危险作业安全实施有效的安全监管，没有审查进场拆除作业人员的资质，对拆除作业没有安全技术措施或专项施工方案失察，监理方未严格履行监理职责。是这起事故的次要间接原因。

（三）事故性质认定

经调查认定，中梁壹号院“2019.4.23”起重伤害事故是一起一般建筑施工生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）钱长友（死者）没有经过特种作业安全培训、没有取得特种作业操作资格证书，属于因无证违章操作，对事故负有直接责任，鉴于在事故中已经死亡，免于追责。

（二）安徽省春风建筑设备租赁有限公司，安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，安全管理和安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议给予安徽省春风建筑设备租赁有限公司处以30万元罚款并责令改正的行政处罚。

1、张春风，安徽省春风建筑设备租赁有限公司法人，履行安全生产管理责任不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款之规定，对事故负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议给予张春风处以2018年年收入30%罚款的行政处罚。

2、王松，安徽省春风建筑设备租赁有限公司将建筑设备出租给中粮壹号院北院项目的出租方负责人，将物料提升机拆卸工作交给未取得特种作业证人员，对事故负有一定责任，且对员工的安全教育培训不到位，建议责令安徽省春风建筑设备租赁有限公司依据公司相关制度对王松进行处理，并将处理结果报蚌埠市禹会区应急管理局备案。

（三）通州建总集团有限公司，对承包商安全管理责任不落实，未严格落实对进场施工单位和进场施工人员的安全管理；对本单位员工安全管理和教育培训不到位，未对进场拆除人员进行证件审查和安全技术交底，未对外包拆除施工作业现场实施安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十五条、第四十条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议给予通州建总集团有限公司处以25万元罚款并责令改正的行政处罚。

1、张育新，通州建总集团有限公司中粮壹号院北院项目经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、三、五、七款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议给予张育新处以2018年年收入30%罚款的行政处罚。

2、吴荣飞，通州建总集团有限公司中粮壹号院北院项目现场执行经理；任国新，通州建总集团有限公司中粮壹号院北院项目安全员，未能认真履行各自安全职责，建议责令通州建总集团有限公司依据公司相关制度对吴荣飞和任国新进行处理，并将处理结果报蚌埠市禹会区应急管理局备案。

（四）浙江明康工程咨询有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款建议给予浙江明康工程咨询有限公司处以25万元罚款并责令改正的行政处罚。

王新元，浙江明康工程咨询有限公司中粮壹号院北院项目监理负责人，未严格履行旁站及监管职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议给予王新元处以2018年年收入30%罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）落实安全生产责任制。施工、监理和建设单位要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，切实落实安全生产主体责任，加强施工现场安全管理，健全规章制度，层层落实安全生产责任，加大隐患排查力度，消除安全管理盲区和死角，切实提高各方安全生产管理水平。

（二）严格把好安全培训关口。加强对各类人员的安全教育培训力度，切实提高作业人员的安全意识和安全技能，强化监测监控和巡检工作。加强施工现场的组织管理，提高标准化作业水平，落实技术交底制度，制定并落实安全保障措施，确保安全施工。

（三）施工单位要加强施工现场安全管理工作。对施工过程中的重点部位和重点环节要加强巡查、巡检，切实加强现场监控和技术指导，对危险性较大的施工工程要实行旁站式监管，建立完善切实可行的安全管理制度并督促落实，使项目各个工序、各项措施严格按照设计和规范、规程、标准的要求进行施工，确保施工安全。

（四）行业监管部门要加强对建筑施工安全监管。坚决查处安全管理制度不落实、违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等违规违章行为。