上海盒马浦东公司机械伤害死亡事故调查报告

2022年3月7日14时46分左右，在浦东新区陆家嘴街道浦城路398号B1层盒马鲜生上海湾店内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）牵头，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区总工会、浦东新区商务委员会、陆家嘴街道办事处，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1．上海盒马网络科技有限公司（以下简称“盒马公司”）：成立于2015年06月02日；统一社会信用代码：913101********446K；基本信息略去。

2．上海盒马网络科技有限公司浦东第三分公司，即盒马鲜生上海湾店（以下简称“盒马上海湾店”）：成立于2016年11月23日；统一社会信用代码：91310********8KX7；信息略去。

3．邦芒服务外包有限公司（以下简称“邦芒服务外包公司”）：成立于2017年03月21日；统一社会信用代码：91330482MA28BXNH34；邦芒服务外包公司同时持有劳务派遣经营许可证，编号：330482********0004；有效期限：2020年4月13日至2023年4月12日；许可经营事项：劳务派遣业务。信息略去。

4．上海邦芒人力资源有限公司（以下简称“邦芒人力资源公司”）：成立于2012年06月21日；统一社会信用代码：913101********117L；邦芒人力资源公司同时持有劳务派遣经营许可证，编号：沪人社派许字第00281号；有效期限：2021年8月13日至2024年8月12日；许可经营事项：劳务派遣。

邦芒服务外包公司与邦芒人力资源公司为集团控股、参股关系，属同一品牌旗下公司。

（二）事故相关人员情况

1．陈某（死者），男，22岁，云南红河州泸西县人，云南经济管理学院学生，被安排在盒马上海湾店分拣岗位实习。

2．刘某国，男，26岁，安徽泗县人，盒马上海湾店生产组长，负责后店分拣打包人员排班和调度。

3．厉某阳，男，45岁，浙江东阳人，盒马公司设备维保主管。

（三）相关合同情况

1．盒马公司与邦芒服务外包公司签订有《业务外包服务合同》，合同约定将盒马公司及盒马公司确认的关联公司与相关门店、大仓、加工中心的拣货、打包等相关业务外包给邦芒服务外包公司。邦芒服务外包公司与盒马上海湾店合同履行过程中实际为邦芒服务外包公司向盒马上海湾店提供相应数量的工作人员，人员工作岗位的安排、调度及日常管理均由盒马上海湾店落实。

2．云南经济管理学院高职学院和邦芒人力资源公司签订了《校外实践教学基地共建协议书》，主要内容有共建以经管类专业为主，同时覆盖物流、汽车等专业的实习实训基地；共建与基地相适应的指导教师队伍，共建科研协作、人才资源共享平台；共同进行人才培养相关的课程教学、科技研发、项目合作、技术成果转化、学生就业创业等。

3．云南经济管理学院高职学院、邦芒人力资源公司和陈浩签订了《云南经济管理学院高职学院学生实习三方协议》，实习时间自2021年8月15日起，至2022年5月1日止。

二、事故发生经过和救援情况

2022年3月7日14时50分左右，盒马上海湾店生产组长刘治国在后场工作区发现流水线上打包的货物箱子都停下来了，就到提升机处查看，看到提升机背面站着一个人，叫了两声也没有回应，于是绕到机器后面查看时发现陈浩上半身卡在提升机里面。刘治国电话联系了维保人员厉高阳等人，并拨打了“120”电话。厉高阳赶来与同事一起将陈浩救出，120急救人员到场后送至上海市东方医院进行救治，经救治无效于当日15时22分死亡。

三、勘察调查及鉴定情况

（一）现场勘察情况

1．盒马上海湾店后店分拣打包作业区内配有一台链板式垂直输送机，靠墙内侧为实箱入口，外侧为空箱出口，事故现场位于链板式垂直输送机实箱提升井背面。该区域未见相关安全警示标志。

2．链板式垂直输送机实箱提升井背面中下部一块防护网因救人而进行破拆，中间一块防护网缺失，北侧靠墙放着三块完好的防护网，卸下防护网的实箱提升井内触手可及其托板和链条等部件，其右侧链板式垂直输送机空箱输送井背部防护网齐全完好。

3．根据厂家对盒马上海湾店提升机PLC数据还原匹配材料描述：陈浩在14时44分40秒出现在店内摄像头视频内，往提升机处走去；在14时46分01秒时输送线和提升机疏通完毕，设备恢复自动状态。在14时46分12秒，输送线部分再次报警停止；14时46分12秒至14时48分16秒，输送线停止后再无运行，提升机多次报警并在14时48分16秒报警变频器故障；显示人员卡住时间14时46分12秒至14时48分16秒之间。

（二）安全管理情况

1．盒马上海湾店内设置有店长、营运部门、店仓、人事部、安全管理部、维保部等部门，独立经营管理并负责门店日常管理，同时以盒马上海湾店为独立主体资格持有食品经营许可证。

2．盒马上海湾店制定有《安全生产责任制》《安全生产教育培训和会议制度》《安全生产检查制度》《生产安全事故隐患排查治理制度》等。

其中《安全生产教育培训和会议制度》明确“新员工上岗前必须安全教育”“门店内部不定期组织年度安全专项培训和会议”。盒马上海湾店提供了2021年8月8日培训照片及培训讲义，讲义内容为消防安全培训、人员安全培训及ESU规范培训。经盒马上海湾店人员确认，照片中陈浩有参加培训。盒马上海湾店提供了2022年3月4日培训签到及讲义，讲义内容为员工工作安全、通用消防安全及餐饮消防安全，签到表中有陈浩签名。提供两次培训讲义中包含了液压车、冷藏库安全装置、悬挂链安全操作等，其中悬挂链安全操作内容中明确“设备出现故障需要专业人员维修，禁止私自操作”，但提供培训资料中未见与提升机有关培训内容和安全要求。

3．盒马上海湾店提供有《链板式垂直输送机产品说明及维护手册》《输送线提升机设备SOP》，其中《链板式垂直输送机产品说明及维护手册》定期维护点检章节提出对各部位点检均有检查螺栓是否有松动和脱落的要求；盒马上海湾店提供了输送线设备日常点检巡查表，表中检查内容也涉及检查设备框架/焊接及各螺栓紧固等情况，但均未涉及到提升机背部防护网检查内容和要求。根据相关人员笔录，为方便日常维保时查看内部链条、光电感应、层板等情况，会拆除一块防护网，检查或维修后防护网进行复位，但不会拧紧，用手可以拧下来。

4．盒马上海湾店提供了使用钉钉小程序“维小保”APP进行设备全员扫码报修流程介绍，但未提供店内相关设备设施检维修安全管理制度或明确非维保人员不得进行提升机故障处理的书面要求。根据相关人员笔录，盒马上海湾店内设备维修需通过钉钉扫码报维保人员方可进行，但实际工作过程中，遇到小问题也有关掉提升机后自行处理的情形。

（三）死者鉴定情况

1．复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书尸体检验发现：口、鼻腔血迹；额面部淤紫；前额顶部创裂；右侧胸腔积血；体表多处擦挫伤。综合分析认为，陈浩所检见损伤符合挤压伤特点；其死因符合挤压致头、颈、胸部损伤。

2．上海市东方医院出具的居民死亡医学证明书记录直接死亡原因：重度颅脑损伤。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

陈浩，男，22岁，云南省红河州泸西县人，云南经济管理学院学生，在盒马上海湾店分拣岗位实习。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失总计人民币140万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1．直接原因

陈浩安全意识不强，设备发生故障时擅自进行故障排除，被提升机卡住头颈部，导致事故发生。

2．间接原因

（1）盒马上海湾店设备维修管理制度制定不完善，作业场所风险安全告知交底不到位。

（2）盒马上海湾店风险辨识和隐患排查不到位，未将提升机防护网列入日常点检巡查内容并在现场张贴相应的安全警示标志。

（二）事故性质

经事故调查组认定，“3.7”机械伤害死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

陈浩，盒马上海湾店实习生，设备发生故障时擅自进行故障排除，被提升机卡住头颈部，导致事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

盒马上海湾店设备维修管理制度制定不完善，作业场所风险安全告知交底不到位；风险辨识和隐患排查不到位，未将提升机防护网列入日常点检巡查内容并在现场张贴相应的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。

六、整改防范措施建议

“3.7”事故的发生暴露了盒马上海湾店在风险辨识、隐患排查、安全管理方面存在不到位的地方，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，提出以下事故防范和整改措施：

（一）盒马上海湾店要进一步加强对员工安全教育培训，提高员工安全生产意识，规范设备检维修程序和禁止事项。

（二）盒马上海湾店要进一步强化安全生产意识，加强设备设施巡检过程中的风险辨识，加强安全隐患排查和店内安全管理工作，杜绝类似事件再次发生。

（三）建议盒马上海湾店研究并改进提升机关键防护部位与电源联锁，提高设备本质安全程度。

“3.7”陈浩机械伤害死亡事故调查组

2022年8月18日