桂平市长安工业园区源安堂药业建设项目“12·19”塔吊吊物坠落事故调查报告
2022年12月19日10:00许，在桂平市长安工业园区源安堂药业建设项目发生一起塔吊在吊运钢管时，吊运的钢管坠落，造成地面工作人员廖某建死亡、吴某安受伤的事故。
事故发生后，按照市委、市政府主要领导批示精神和要求，市公安局、市应急局、市住建局、西山镇政府有关领导及相关同志立即赶赴现场开展救援、指导善后处理工作，并开展初步调查、核实工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《桂平市人民政府关于成立桂平市长安工业园区源安堂药业建设项目“12·19”塔吊吊物坠落事故调查组的批复》（浔政函[2022]380号）的规定和要求，市应急局依法牵头组织市公安局、市总工会、市住建局、市产业园区管委会、西山镇政府等单位成立了事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任单位、责任人的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
工程名称：年产1亿贴民族药中药散剂、1500吨银胡抗感合剂生产线技改项目；项目地点：桂平市寻旺乡福山二路1号；发包人：广西源安堂药业有限公司；承包人：广西大迈建筑工程有限公司（联合体牵头人）、海南星业建筑工程有限公司（联合体成员）；工程立项批准文书：2018-450881-27-03-009743；工程内容：1#仓库、综合车间、门卫室、辅助用房、鱼塘清淤及回填；计划开工日期：2021年6月30日；计划竣工日期：2023年11月28日。
（二）事故有关单位情况
1.塔吊出租单位情况
南宁市信友诚建筑机械设备租赁有限公司，位于南宁市五一中路旱塘岭5号，统一社会信用代码：91450105747970785G，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：黄某信；成立日期：2003年4月3日；营业期限：2003年4月3日至2026年4月2日；经营范围：建筑施工机械设备，建筑金属周转材料租赁，起重设备安装工程专业承包二级（仅限建筑工地及市政工地，凭资质证经营），普通货运（凭道路运输经营许可证营业，有效期至2018年8月3日）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2005〕000029（4--1）；有效期：2022年10月31日至2025年10月31日；许可范围：建筑施工。
持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D245017683；有效期：至2021年 03月 21日；资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包贰级。
2.项目施工单位情况
广西大迈建筑工程有限公司（联合体牵头人）、海南星业建筑工程有限公司（联合体成员）
广西大迈建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91450100MA5KB6LY2J(4-1)，住所：广西桂平市西山镇糖厂街莲花小区，类型：有限责任公司（自然人独资或控股），法定代表人：杨某福，成立日期：2016年02月29日，经营范围：建筑工程、市政公用工程、机电工程、公路工程、水利水电工程、起重设备安装工程、环保工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、地基基础工程、园林绿化工程、建筑工程劳务分包（以上项目凭资质经营）；建筑材料（除危险化学品）的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2016〕000228；有效期：2022年03月23日至2025年03月23日；许可范围：建筑施工。
持有贵港市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D345036530；有效期：至2022年 12月31日；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包三级、地基基础工程专业承包三级、施工劳务资质不分等级、环保工程专业承包三级、城市及道路照明工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级、机电工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级。
海南星业建筑工程有限公司,统一社会信用代码：91469025MA5RC8TW44，住所：海南省海口市龙华区世贸东路2号，类型：有限责任公司（自然人独资或控股），法定代表人：陶某燕，成立日期：2015年12月04日，营业期限：2015年12月04日至2045年12月03日，经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程总承包、水利水电工程施工总承包；市政工程施工总承包，建筑装修装饰工程专业承包，城市及道路照明工程专业承包，建筑机电安装工程专业承包，环保工程专业承包，水电安装、机电设备安装；装饰装修、拆迁工程，城市园林绿化工程，土石方工程，交通设施工程，防腐保温工程专业承包，建筑幕墙工程专业承包，钢结构工程专业承包，文物修缮，政府采购代理，苗木、灯具材料、建筑材料、水泥制品、水暖器材的销售；建筑机械租赁，橱柜厨具、空调设备的销售、安装及维修，环境评估或者调查评估、污水运营管理。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
持有海南省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（琼）JZ安许证字〔2016〕000200；有效期：2021年12月02日至2024年12月02日；许可范围：建筑施工。
持有海口市住房和城乡建设局2019年06月27日核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D346003827；有效期：至2021年 01月 07日；资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级、城市及道路照明工程专业承包三级、环保工程专业承包三级。
3.施工劳务分包单位情况
南宁市精建建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：91450103763060183P，位于南宁市青秀区双拥路40号，类型：有限责任公司（自然人独资或控股），法定代表人：张某，成立日期：2004年05月24日，营业期限：2004年05月24日至2034年05月23日，经营范围：钢筋安装作业分包劳务分包壹级（凭资质经营），抹灰作业分包，脚手架作业分包，水暖电安装作业分包，建筑材料（除化学危险品）的销售，工程机械设备销售及租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2018〕000506；有效期：2021年05月13日至2024年05月13日；许可范围：建筑施工。
持有南宁市行政审批局2021年05月13日核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D345021700；有效期：至2021年 12月 31日；资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。
（三）有关合同签订情况
项目建设单位（发包人）广西源安堂药业有限公司与承包人广西大迈建筑工程有限公司（联合体牵头人）、海南星业建筑工程有限公司（联合体成员）签订了《建设工程施工合同》（编号：GF-2017-0201）中约定承包人应履行“按法律法规和合同约定采取施工安全和环境保护措施，办理工伤保险，确保工程及人员、材料、设备、和设施的安全”“按第6.1款〔安全文明施工〕约定采取施工安全措施，确保工程及人员、材料、设备和设施的安全，防止因工程施工造成的人身伤害和财产损失”的义务。
2021年6月29日，海南星业建筑工程有限公司（甲方）与广西大迈建筑工程有限公司（乙方）就该项目施工签订了《联合体协议》，《联合体协议》明确“海南星业建筑工程有限公司为实际施工方，享有本工程所有合同的权利，广西大迈建筑工程有限公司仅名誉参与本工程，但不享有本工程所有合同的权利（本协议除外）”“甲方承担施工现场具体工作的运行及项目总体的把控，乙方负责协助以及义务配合本项目施工许可证上的所需人员”。
2022年8月8日，海南星业建筑工程有限公司（甲方）与南宁市精建建筑劳务有限公司（乙方）就该项目签订了《劳务分包合同》（合同编号：XY-LW-20220919），承包范围及施工内容“图纸设计的主体工程，含图纸会审、设计变更、施工方案内容的所有模板、钢筋、混凝土及砖砌体工程”，施工条件“包质量、包进度、包安全、包文明施工、包相应零工、包验收、包与其他专业工种配合”“严格执行安全规范和标准，遵守与甲方签订的安全管理协议，督促劳务人员积极配合安全管理人员做好三级安全教育，认真按安全技术交底施工，坚决拒绝违章指挥，杜绝违章操作，确保施工安全，做到“三不伤害”即“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”，严禁无特种作业证件人员进行特种作业的施工。”。
海南星业建筑工程有限公司（承租方）与南宁市信友诚建筑机械设备租赁有限公司（出租方）就该项目塔吊机械安装使用签订了《建筑施工机械租赁合同》，工程地点：长安工业园区福山二路，工程内容：塔吊建筑机械安装使用。《建筑施工机械租赁合同》约定：“出租方根据承租方确定的租赁机械的进退场时间，及时组织机械的进退场、安装、拆除。”“出租方须承担租赁机械的日常维修保养、安全检查工作（每月至少一次），保证设备的安全正常运转，并将检查记录交甲方备案。”“出租方的操作人员必须遵守现场规章制度，听从承租方现场管理人员的指挥，不准野蛮施工，积极配合各个工种及工人班组施工。”。
（四）设施及人员情况
塔吊概况：该塔吊为广西万东起重设备有限公司生产的规格型号为QTZ100（6013）的塔式起重机，出厂日期：2016年1月25日，出厂编号：GXWD-QTZ6013-16001，最大起重量6T，最大独立起升高度：41m，变幅型式：小车。租赁（产权）单位：南宁市易捷建筑机械租赁有限公司，备案登记编号：桂AA-T-064-027，备案有效期：2016年11月-2031年1月25日。由南宁市信友诚建筑机械设备租赁有限公司安装、维护，该公司对在月度检查、维护中发现的“电铃按钮复位有时失灵”、“地脚螺栓松动”、“节架螺栓有松动”等问题进行修复、加固。2022年12月14日，桂平市建筑工程质量安全监督站因该塔吊存在安全隐患，给该塔吊下达了工程起重机械安全隐患停机整改通知书，编号：45088120220037。
塔吊司机：黄某华，男，32岁，广西桂平市西山镇人，南宁市信友诚建筑机械设备租赁有限公司委派到该建设项目的塔吊司机，持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《建筑施工特种作业操作资格证》，证书编号：桂A042018003905，初次领证日前：2018年11月13日，有效日期：2024年11月13日，操作类别：建筑起重机械司机（塔式起重机）。2022年9月22日，接受《塔机操作工安全使用交底》及考核，理论分数90，实操分数90，合格与否：合格。
司索信号工：陈某平，女，43岁，广西桂平市寻旺乡南津村人，临时顶替钟某英（该建设项目塔吊司索信号工）的塔吊司索信号工，持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《建筑施工特种作业操作资格证》，编号：桂A032021000239，初次领证日前：2021年01月21日，使用期：2021年01月21日至2023年01月21日，操作类别：建筑起重司索信号工。2022年12月19日，接受《起重工、司索安全使用交底》及考核，理论分数82，实操分数85，合格与否：合格。
（五）其他情况
广西壮族自治区住房和城乡建设厅《关于建设工程企业资质延续工作有关事项的通知》（桂建函﹝2020﹞455号）：“我厅和各设区市核发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于2020年7月1日至2021年12月30日届满的，统一延期至2021年12月31日”，“上述资质证书有效期将在全国建筑市场监管公共服务平台自动延期，企业无需换领资质证书，原资质证书仍可用于工程招投标等活动”。
广西壮族自治区住房和城乡建设厅《关于建设工程企业资质延续工作有关事项的通知》（桂建政务﹝2021﹞12号）：“我厅和各设区市核发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于2021年12月31日至2022年12月31日届满的，统一延期至2022年12月31日”，“上述资质证书有效期将在全国建筑市场监管公共服务平台自动延期，企业无需换领资质证书，原资质证书仍可用于工程招投标等活动”。
海南省住房和城乡建设厅《关于建设工程企业资质延续工作有关事项的通知》（琼建审批函﹝2020﹞183号）：“由我厅和各市县核发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于2020年7月21日至2021年12月30日届满的，统一延期至2021年12月31日”，“上述资质证书有效期将在全国建筑市场监管公共服务平台自动延期，企业无需换领资质证书，原资质证书仍可用于工程招投标等活动”。
海南省住房和城乡建设厅《关于建设工程企业资质统一延续工作有关事项的通知》（琼建审批函﹝2021﹞233号）：“我厅和各市县、各园区资质审批主管部门核发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于2021年12月31日至2022年12月30日届满的，由我厅报住房城乡建设部后，在全国建筑市场监管公共服务平台自动延期统一延期至2022年12月31日。企业无需换领资质证书，原资质证书仍可用于工程招投标等活动”。
二、事故发生经过和救援处置情况
2022年12月19日上午8点，木工班组长韦某昌带韦某欢、吴某安、廖某建、廖某建等8人到桂平市长安工业园区源安堂建设项目工地搭建支撑架。
上午8点30分，由于12月18日有人维修过塔吊，工地塔吊司机黄某华爬上塔吊检查维修情况。十多分钟后，南宁市精建劳务分包有限公司负责该项目的施工员兼安全员张某用对讲机联系塔吊司机黄某华，让黄某华利用塔吊将拖头车上的钢管卸到塔吊基座附近空地，小部分卸到现场搭支撑架的地方。
上午9点40分左右，张某叫韦某昌安排人员帮助卸拖头车上的钢管。韦某昌就安排搭架工韦某欢帮忙，韦某欢将拖头车上的钢管（每根约30斤，长约5.2米，直径约50毫米，用钢丝绳捆绑、U型卡扣紧固成捆，每捆40-50根）用塔吊吊绳进行捆绑后，临时顶班的司索信号工陈某平指挥塔吊司机黄某华用塔吊将钢管吊走，当时塔吊摆臂范围下有10多个工人在搭建支撑架。
上午11点左右，在多次吊运后，塔吊再次吊起钢管至约20米高，摆臂横移出10左右米时，捆绑钢管的钢丝绳U型卡扣松脱（当次吊运时，不是用塔吊吊绳捆绑钢管两端起吊，而是将吊绳直接穿过捆绑钢管的钢丝绳起吊），掉落的钢管砸到在吊臂下工作的廖某建头部，廖某建受伤昏迷被钢筋压在地上。散落的钢筋同时砸到吴某安的脚，项目部现场人员王某森等人马上打电话报120和110，并报告项目经理蒙某杰。十多分钟后，120医务人员、110民警先后到达现场后，马上开展救援、救治。现场医务人员经过20多分钟救治后宣布廖某建死亡，将轻伤的吴某安送到桂平市人民医院医治。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
廖某建，男，43岁，广西全州县两河乡鲁水村人，南宁市精建建筑劳务有限公司委派到该项目的搭建工，在事故中死亡。
吴某安，男，31岁，广西社步镇榕罗村回头龙屯人，广西鑫昱房地产开发有限公司委派到该项目的钢管内架搭建工，在事故中腿部受轻伤。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约86万元。
四、事故原因分析及事故性质认定
调查组根据现场勘察情况、询问相关人员、查阅存档资料、研究分析等，得出事故原因：
（一）直接原因
张某在知道该塔吊已停机整改，未确定塔吊是否整改完毕、验收合格的情况下，违规安排塔吊作业；司索信号工陈某平未认真仔细检查及纠正韦某欢将吊绳穿过捆绑钢管的钢丝绳的行为，在塔吊吊臂下方有其他作业人员的情况下，违章指挥塔吊作业；塔吊司机黄某华，未遵守起重机械安全操作规程，未落实“十不吊”要求，在塔吊吊臂下方有其他作业人员的情况下，违章进行塔吊作业。
（二）间接原因
1、南宁市精建建筑劳务有限公司，对从业人员的安全教育和培训不规范，导致从业人员安全生产知识不足，不具备发现事故隐患或其他不安全因素的能力，事故预防能力不强，存在违规指挥、冒险作业的现象；施工作业现场管理不规范，未能及时发现和消除作业现场存在的事故隐患；未能制止和纠正从业人员违章指挥、冒险作业等不安全行为。
2、项目部经理蒙某杰，未认真履行项目经理职责，未对项目工地进行有效管理，对劳务负责人违规安排塔吊作业失察，未督促现场安全管理人员履行职责，未及时发现、制止和纠正项目工地塔吊作业存在的违规作业等不安全行为。
3、项目部安全员滕某铭，未认真履行安全员职责，未对项目工地进行有效的安全检查和管理，对劳务负责人违规安排塔吊作业失察，未及时发现、制止和纠正项目工地塔吊作业存在的违章作业等不安全行为。
4、南宁市精建建筑劳务有限公司驻该项目木工班组长韦某昌，安全意识淡薄，事故预防能力不强，明知塔吊正在进行吊运作业，未及时撤出在塔吊吊臂下进行作业的班组人员。
5、南宁市精建建筑劳务有限公司驻该项目工人廖某建，安全意识淡薄，安全生产知识不足，事故预防能力不强，明知塔吊正在进行吊运作业，仍在塔吊吊臂下进行作业。
（三）事故性质
经事故调查组认定，桂平市长安工业园区源安堂药业建设项目“12·19”塔吊吊物坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
南宁市精建建筑劳务有限公司，对从业人员的安全教育和培训不规范，导致从业人员安全生产知识不足，不具备发现事故隐患或其他不安全因素的能力，事故预防能力不强，存在违规指挥、冒险作业的现象；施工作业现场管理不规范，未能及时排查生产安全事故隐患，及时消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故负主体责任。建议由桂平市住房和城乡建设局督促其进行整改，将整改情况书面报告桂平市住房和城乡建设局、桂平市应急管理局，并由桂平市应急管理局依法对其进行行政处罚。
南宁市精建建筑劳务有限公司张凯，在知道该塔吊已停机整改，未确定塔吊是否整改完毕、验收合格的情况下，违章安排塔吊作业，是导致事故发生的直接原因之一，对事故负直接责任。建议由南宁市精建建筑劳务有限公司撤去其项目负责人职务，并由桂平市应急管理局依法对其进行行政处罚。
司索信号工陈某平，未认真履行岗位安全职责，未遵守起重工、司索安全技术交底规定及起重机械安全操作规程，未认真仔细检查吊绳捆绑情况，在塔吊吊臂下方有人的情况下，违章指挥塔吊作业，是导致事故发生的直接原因之一，对事故负直接责任。建议由住建部门按规定吊销其《建筑施工特种作业操作资格证》。
塔吊司机黄某华，未能遵守起重工、司索安全技术交底规定及起重机械安全操作规程，未能坚持“十不吊”要求，在塔吊吊臂下方有人的情况下，违规进行塔吊作业，是事故发生的直接原因之一，对事故负直接责任。建议由住建部门按规定吊销其《建筑施工特种作业操作资格证》。
项目部项目经理蒙某杰，未认真履行项目经理职责，未对项目工地进行有效管理，对劳务负责人违规安排塔吊作业失察，未督促现场安全管理人员履行职责，未及时发现、制止和纠正项目工地塔吊作业存在的违规作业等不安全行为，是事故发生的间接原因之一，对事故负有管理责任。建议由施工单位暂停其项目经理职务，并由桂平市应急管理局依法对其进行行政处罚。
项目部安全员滕某铭，未认真履行安全员职责，未对项目工地进行有效安全检查和管理，对劳务负责人违规安排塔吊作业失察，未及时发现、制止和纠正项目工地塔吊作业存在的违规作业等不安全行为，是事故发生的间接原因之一，对事故负有管理责任。建议由施工单位按其规章制度予以处理。
南宁市精建建筑劳务有限公司驻该项目木工班组长韦某昌，安全意识淡薄，事故预防能力不强，明知塔吊正在进行吊运作业，未及时撤出在塔吊吊臂下进行作业的班组人员。建议由其劳务公司按公司规章制度予以处理。
南宁市精建建筑劳务有限公司驻该项目工人廖某建，安全意识淡薄，安全生产知识不足，事故预防能力不强，明知塔吊正在进行吊运作业，仍在塔吊吊臂下作业。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施及建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑施工安全生产管理，促进全市安全生产健康发展，提出如下建议：
（一）南宁市精建建筑劳务有限公司，要加强施工现场作业管理，施工作业时要安排施工现场负责人、安全员到现场全程监督、检查安全工作；严禁不经审批作业、无证上岗作业、无监护作业；加强从业人员生产安全教育培训，提高从业人员发现事故隐患或其他不安全因素和事故预防的能力，督促从业人员严格执行相关安全生产规章制度和安全操作规程，严禁违规作业、冒险作业；认真吸取事故教训，开展隐患排查治理工作，举一反三，加强防范措施落实，防止类似生产安全事故发生。
（二）广西大迈建筑工程有限公司、海南星业建筑工程有限公司，要对各类专项方案进行全面的检查，确保方案的完整可行，符合规定要求，并监督劳务分包单位和其他施工单位严格按施工方案执行；要加强施工现场安全管理，明确、落实各方安全生产主体责任，按要求落实各项安全防护措施，杜绝“三违”行为；要教育和督促现场管理人员，按规范要求进行现场管理，切实开展安全生产检查、隐患排查，对发现的问题和隐患及时督促整改或报告，及时消除事故隐患，确保项目安全建设。
（三）南宁市信友诚建筑机械设备租赁有限公司，要按规定做好塔吊的日常维修保养、安全检查，发现问题马上整改，保证设备的安全运转，严禁“带病”作业；加强塔吊操作人员的安全教育培训，督促操作人员严格执行起重机械安全技术交底规定、安全操作规程及“十不吊”要求，杜绝“三违行为”。