黑龙江省二建建筑工程有限责任公司“4·20”高处坠落事故调查报告
2021年4月20日16时许，黑龙江省二建建筑工程有限责任公司在哈尔滨市南岗区测绘路5号哈尔滨医科大学新建学生公寓项目施工过程中发生高处坠落事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失270万元。
市应急管理局接到报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规，经市政府授权，牵头成立了由市应急管理局、市总工会、市住建局、南岗区政府、市公安局南岗分局等相关部门组成的事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料等工作，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范整改措施，现将情况报告如下：
一、事故发生工程概况
工程名称：哈尔滨医科大学新建学生公寓项目
工程地点（发生事故地点）：哈尔滨市南岗区测绘路5号
工程内容：新建哈尔滨医科大学学生公寓楼一栋及附属配套设施，总建筑面积37850平方米。
工程建设单位：哈尔滨医科大学
工程施工单位：黑龙江省二建建筑工程有限责任公司
工程监理单位：中臻弘业工程管理咨询有限公司
工程设计单位：方舟国际设计有限公司
劳务分包单位：哈尔滨鑫誉建筑劳务有限责任公司
工程合同金额：壹亿肆仟伍佰肆拾肆万圆
合同工期：2019年10月13日至2021年7月31日
二、发生事故单位概况
黑龙江省二建建筑工程有限责任公司成立于2003年8月27日，统一社会信用代码：9123010375238728M；经营场所：黑龙江省哈尔滨市南岗区学府头道街13号；经营类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法人：包丽丽；经营范围：建筑工程施工、钢结构工程施工、市政工程施工等；资质等级：建筑工程施工总承包一级。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2020年4月20日16时许，哈尔滨鑫誉建筑劳务有限责任公司（以下简称鑫誉劳务公司）力工郑喜强，从地面使用电动平板车（耐博士牌）将陶粒砖运往11楼，郑喜强操作电动平板车，车在前、人在后，驶入外挂2号垂直升降机吊笼（型号SC200/200），随后进货门关闭。升降机提升到11层位置，并开启出货门。郑喜强本应操作电动平板车挂前进挡将驶入11层楼内，升降机驾驶员张治娟不见电动平板车前行，听到“滴、滴、滴”的电动平板车倒车提示音，伴随着“嘭”的一声，回头观察，升降机进货门被撞开，郑喜强连同电动平板车及陶粒砖从升降机吊笼坠落。坠落的电动平板车砸到升降机一层围栏门上梁，然后落入升降机地坑内。郑喜强及陶粒砖落在围栏外的地面。
鑫誉劳务公司力工赵凤贵在一楼升降机入口处，准备乘坐升降机上7楼作业。鑫誉劳务公司力工李洪磊和邓兴文在升降机入口附近作业，上述3人被楼上坠落的陶粒砖砸中。
（二）救援情况
事故发生后，现场人员立即拨打“120”请求送医救治，10分钟后，医护人员赶到现场，确认郑喜强、赵凤贵死亡，李洪磊、邓兴文受伤，被送往哈医大二院治疗。经哈尔滨市公安局南岗分局技术大队鉴定，意见为：郑喜强符合高坠导致大出血死亡，赵凤贵符合生前头部重度开放性颅脑损伤死亡。经诊断，李洪磊颅内出血，身体多处骨折。邓兴文右足跖骨、楔状骨骨折。
四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成郑喜强、赵凤贵2人死亡，李洪磊、邓兴文2人受伤，直接经济损失270万元。
死者郑喜强，男，58岁，哈尔滨鑫誉建筑劳务有限责任公司工人，身份证号：232131196312133112，黑龙江省延寿县人；
死者赵凤贵，男，64岁，哈尔滨鑫誉建筑劳务有限责任公司工人，身份证号：232126195709103370，黑龙江省巴彦县人；
伤者李洪磊，男， 24岁，哈尔滨鑫誉建筑劳务有限责任公司工人，身份证号：230182199706175878，哈尔滨市双城区人；
伤者邓兴文，男，55岁，哈尔滨鑫誉建筑劳务有限责任公司工人，身份证号232325196601260218，黑龙江省兰西县人。
五、事故原因及性质
（一）事故原因
1.鑫誉劳务公司运料力工郑喜强违反升降机使用规范和安全技术交底的规定，不掌握电动平板车的操作技能，在吊笼内驾驶电动平板车，且误将倒车档当作前进档，导致电瓶车启动向后行驶，撞击其本人并冲破吊笼进货门，一同坠落地面引发事故。
2.鑫誉劳务公司现场负责人王云富违反升降机使用规范和施工组织设计的规定，擅自组织工人将原有的升降机安全棚拆除，没有按照监理意见恢复，继续违规冒险使用升降机，导致砸死1人、砸伤2人。
3.黑龙江省二建建筑工程有限责任公司安全员李达工作失职，未向项目部领导报告安全生产重大事项，擅自将监理公司下达给项目部的关于立即恢复升降机防护棚的工作指令转交给鑫誉劳务公司现场负责人，未落实监理公司下达的恢复升降机安全棚的整改指令，致使重大事故隐患整改责任不落实，导致陶粒砖在坠落过程中砸中在升降机入口附近的力工赵凤贵、李洪磊、邓兴文。
4.黑龙江省二建建筑工程有限责任公司哈尔滨医科大学新建学生公寓项目部的主要领导，对安全生产工作重视不够，不能正确履行岗位工作职责，不掌握施工现场安全生产状况，未及时发现制止和纠正违章指挥、违章作业的行为。
5.黑龙江省二建建筑工程有限责任公司对农民工培训不到位，安全教育流于形式，针对性不强，工人不掌握岗位技能和安全常识，导致错误操作引发事故。
（二）事故性质
经调查认定，该事故是因违章操作、安全管理缺失等原因引发的一般生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和单位的责任认定及处理建议
（一）对有关责任人员责任认定及处理建议
1.郑喜强，系鑫誉劳务公司工人，负责使用平板电动车运送物料。违反升降机使用规范和安全技术交底的规定，在吊笼内驾驶电动平板车，且误将倒车档当作前进档，对此起事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。
2.王云富，系鑫誉劳务公司现场负责人，负责劳务作业队伍全面管理工作。对本公司作业人员郑喜强的安全管理不到位。且为施工作业方便，未经建设单位、监理单位同意，擅自组织人员拆除升降机安全棚，导致力工赵凤贵被砸死，李洪磊、邓兴文被砸伤。以上行为违反了《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》第“5.2.6”条以及《施工组织设计》中关于设置升降机安全棚的规定，对此起事故负有重要责任。其行为涉嫌犯罪，建议移交公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
3.李达，系黑龙江省二建建筑工程有限责任公司项目部安全员，负责教育培训、安全技术交底、安全内业管理等工作。在升降机安全棚被拆除后，监理单位就此下达了恢复安全棚的整改指令，并经李达签收。但李达工作严重失职，未向项目部领导汇报，未落实监理指令，致使隐患未及时排除，对此起事故负有重要责任。其行为涉嫌犯罪，建议移交公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
4.于连波，系黑龙江省二建建筑工程有限责任公司项目经理，负责该项目部全面工作。忽视项目施工安全管理工作，未履职尽责，不掌握现场施工动态，未及时组织开展安全检查工作，未及时排查并消除生产安全事故隐患，对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第三十八条第一款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予壹万元罚款的行政处罚。
5.谢勇，系黑龙江省二建建筑工程有限责任公司安全部长，负责省二建及所属项目的安全管理。对项目部的安全状况掌握的不全面，在发现防护棚拆除的问题后，没有及时跟踪整改，督促、检查本单位的安全生产工作不及时、不全面，未及时消除生产安全事故隐患，对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第三十八条第一款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予壹万元罚款的行政处罚。
6.王毓平，系黑龙江省二建建筑工程有限责任公司副总经理，负责二建公司的生产和安全工作，作为项目部的安全生产的第一负责人，对安全生产工作底数不清，隐患排查治理不到位，没有加强安全员的管理教育，安全员未能履行职责，重生产轻安全，导致事故发生。对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第三十八条第一款（同上）规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予壹万元罚款的行政处罚。
5.包丽丽，系黑龙江省二建建筑工程有限责任公司董事长，负责公司全面工作。忽视项目班子管理，项目经理工作分工重外联轻现场。副经理及安全部长未履行安全生产监督职责。以上行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第五项规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，处以上一年年收入百分之三十罚款，该人2020年收入为132,300.00元，建议对其处三万玖仟陆佰玖拾元罚款处罚。
（二）对责任单位的责任认定及处理建议
1.黑龙江省二建建筑工程有限责任公司，对安全生产工作不重视，项目部组织混乱，项目经理实际工作重点与岗位职责严重错位。对劳务分包单位管理不到位，存在以包代管问题。层级之间信息传达不畅，安全员工作严重失职，未能将监理整改指令传达到项目管理层。隐患排查治理工作不到位，未及时消除升降机缺少安全棚等事故隐患。项目部重表面工作、轻细节管理，对劳务人员安全培训教育走过场、装样子，未起到实际效果，致使作业人员不掌握基本的岗位技能和安全注意事项。黑龙江省二建建筑工程有限责任公司对事故发生负有主要责任。以上行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条规定，依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议给予伍拾万元罚款的行政处罚。
2.中臻弘业工程管理咨询有限公司，作为该工程监理单位，在施工过程中未履行监理职责，虽然发现了防护棚拆除后下达了监理通知书，但未及时跟踪施工单位整改或者要求停止施工，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条：“发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，情节严重的，降低资质等级直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对照直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任。”建议移交住建部门追究企业和责任人进行责任。
七、对行业监管部门及有关人员的处理建议
南岗区住房和城乡建设局，作为建筑工程项目行业监管部门，在收到施工企业复工申请后，没有到现场进行巡查检查，导致监管责任缺失。没有压实建筑施工企业安全生产主体责任，没有及时发现施工过程中存在的问题隐患，对此起事故负有监管责任，将此线索移交市纪委监委，建议追究南岗区住房和城乡建设局相关责任人员的责任。
八、事故防范和整改措施建议
（一）黑龙江省二建建筑工程有限责任公司，要全面加强劳务分包单位管理，强化项目管理人员业务培训和能力提升，确保员工业务能力与岗位需求匹配。加强现场安全检查巡查，定期维护保养施工机具和配套安全防护设施，及时发现并消除事故隐患。
（二）中臻弘业工程管理咨询有限公司，要根据工作实际，及时组织召开参建单位碰头会议，全面做好业务沟通，保证各方及时掌握施工现场动态，避免各自为政，盲目施工。
（三）哈尔滨鑫誉建筑劳务有限责任公司，要开展全面整顿工作，自上而下进行安全教育培训，针对岗位特点，强化专门业务技能培训。
（四）南岗区住房和城乡建设局作为建筑工程行业监管部门，要加强监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，排查生产过程中存在的安全隐患，迅速整改到位。