湖北省潜江新柳伍食品科技有限公司“5·20”窒息事故

湖北省潜江新柳伍食品科技有限公司“5·20”窒息事故警示2023年5月20 日20时许，位于湖北省潜江市老新镇的新柳伍食品科技有限公司（以下简称柳伍公司）发生一起氮气窒息事故，造成1人死亡，18人受伤。 

一、事故单位基本情况

柳伍公司成立于2021年12月15日，注册资本8000万元，主要生产单冻虾尾、调味虾、虾仁、淡水鱼糜等产品。公司常年在职员工500余人，季节性用工高峰期达2800多人。

事故发生在虾仁速冻车间，虾仁速冻生产工艺主要包括原料虾挑选、蒸煮、冷却、整形、速冻、装箱等6个工序。速冻工序是将整形后的半成品，输送进液氮速冻机，超低温液氮喷洒到半成品上，使半成品中心温度迅速降至-18℃以下，冻结后输出。

速冻车间现场照片 

二、事故发生经过

5月20日，速冻车间进行虾仁速冻作业，当班工作人员11人，其中车间负责人1人，进料口作业人员6人，出料口作业人员4人。

18时46分许，因部分作业人员反映车间温度过低，车间负责人彭某汉将新风（空调）系统关闭。 

19时02分许，作业人员郭某华发现附近有员工晕倒，多名员工身体不适，打电话向人事主管杨某菊报告。杨某菊迅速组织救援，救出速冻车间10名作业人员后，参与救援人员中有8人出现身体不适，柳伍公司组织将身体不适人员送医救治。

19时08分许，厂长罗某虎按下紧急停车按钮，切断液氮供应。

19时10分许，维修主管田某华打开新风（空调）系统。 

19 时 18 分许，维修主管田某华组织清点人员时，未发现车间负责人彭某汉，再次组织人员搜救，在车间发现昏迷的彭某汉，迅速将其送医救治，经抢救无效死亡。

截至5月22日，已有6人康复出院、12人需留院观察2-3天，无特殊情况可出院。 

三、事故直接原因初步分析

经现场勘查、问询了解，初步判断：液氮喷洒系统可能出现电磁阀控制回路故障等异常，导致液氮过量喷洒，或因液氮速冻机排风系统排风不畅，未能及时排出低温氮气，大量氮气逸散至速冻车间。同时，新风（空调）系统关闭，车间不能正常通风换气，随着车间内氮气越来越多，造成氧气含量不足。具体原因有待进一步调查。 

四、事故初步暴露的主要问题

一是企业安全生产主体责任不落实。

柳伍公司未严格落实液氮泄露风险管控措施，未编制有针对性的应急预案并演练， 对新员工安全教育培训流于形式。

二是现场负责人和作业人员安全意识淡薄。

作业现场负责人对安全操作规程不熟悉，违规关闭新风（空调）系统。在速冻间工作的10名受伤人员均为临时抽调用工人员，对液氮速冻机安全风险不熟悉，出现异常情况不能正确处置。

三是氧气监测报警装置形同虚设。

由于维护不到位，速冻车间两台氧气监测报警仪失效（氧气浓度检测结果一直显示零，长期处于报警状态），当车间作业现场氧气含量不足时，未能发挥监测报警作用。