庆城县杨渠水电站有限公司 “11·5”一般触电事故调查报告
2021年11月5日14时01分许，庆城县杨渠水电站有限公司升压站内发生一起一般触电事故，造成1人死亡，直接经济损失80.5万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，县政府成立了由县政府分管领导任组长，县公安局、县应急局、县总工会、县人社局、县发改局、县住建局、县国资局、县供电公司、庆城镇人民政府相关工作人员为成员，并邀请县人民检察院派员参加的庆城县杨渠水电站有限公司“11·5”一般触电事故调查组，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘查、调阅资料、人员问询和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过、应急处置和善后处理情况
（一）事故发生经过
2021年11月5日12时37分，庆城县杨渠水电站有限公司（以下简称杨渠水电站）10kV母线出线及设备安装工程施工人员曹建旺、白帆来到杨渠水电站更换互感器标识牌，白帆与杨渠水电站员工李瑞康带上工具先去往升压站，随后曹建旺在未找见杨渠水电站负责人刘红涛后也来到升压站内，由李瑞康带曹建旺、白帆找电钻和榔头。12时59分，曹建旺和白帆带着电钻、榔头和梯子回到升压站并开始由北向南更换标识牌。14时01分，白帆在从北向南第四个间隔挂互感器标识牌时触电。
（二）应急处置及报告情况
事故发生后，曹建旺急忙叫来杨渠水电站负责人刘红涛和工作人员李瑞康、霍吉才及2名现场土建施工工人。同时，曹建旺拨打了120，刘红涛安排李瑞康及两名工人去对面山上10kV113白店线电杆上紧急停电。大约20分钟后，李瑞康电话告知刘红涛电已停掉，此时120救护车也赶到现场，曹建旺在对触电线路进行验电确认没电后，众人将白帆移至地面，经120医护人员现场确认，白帆已无生命体征并由曹建旺陪同送往庆城县人民医院。随后，曹建旺拨打了110报警电话向县公安局报告，县公安机关经过初步核查后，向县政府办及县应急局报告了该起事故，同时，县政府办及县应急局通过值班信息分别向市政府总值班室和市应急局进行了报告。11月6日，县应急局将该起事故初步情况录入国家应急管理部事故直报系统。
（三）善后处理情况
事故发生后，县政府组织相关单位工作人员积极开展遇难者家属慰问和安抚工作，协调死者善后赔偿有关事宜，经过多次沟通协调，12月5日，双方签订了赔偿协议，事故善后处理结束。
二、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
庆城县杨渠水电站有限公司：原名庆城县杨渠水电站，为国有企业。2020年12月23日，庆城县国有资产管理局委托甘肃天宇拍卖有限公司通过竞价拍卖方式转让给庆阳市石嘴子水电工程有限公司（法定代表人：刘红涛）。2021年3月4日，庆城县杨渠水电站法定代表人由张景旺变更为刘红涛，2021年7月5日，庆城县国有资产管理局与庆阳市石嘴子水电工程有限公司签订了国有资产产权转让合同，2021年7月14日，庆城县杨渠水电站更名为庆城县杨渠水电站有限公司，市场主体类型由全民所有制变更为有限责任公司（自然人投资或控股）。
（二）庆城县杨渠水电站有限公司10kV母线出线及设备安装工程基本情况
1. 立项批复情况：2021年3月22日，庆城县杨渠水电站（当时尚未变更名称）就庆城县杨渠水电站扩容增效改造项目向庆城县发展和改革局进行了备案并取得同意，建设性质为改建，建设规模及内容为设备更换。庆城县杨渠水电站有限公司10kV母线出线及设备安装工程为该扩容增效项目中的部分工程。
2. 项目设计情况：受庆城县杨渠水电站有限公司委托，庆阳弘能电力设计咨询有限公司就庆城县杨渠水电站扩容增效改造项目出具了庆城县杨渠水电站发电项目接入系统设计报告。
3. 设计审查情况：2021年5月7日，国网甘肃省电力公司庆阳供电公司给庆城县杨渠水电站下发了《关于庆城县杨渠水电站发电项目接入系统一、二次设计审查意见的函》，原则同意审查意见。
4. 工程施工组织方情况：庆城县杨渠水电站有限公司10kV母线出线及设备安装工程施工组织方为曹建旺（甘肃人力资源服务股份有限公司劳务派遣人员），2021年9月7日，曹建旺在劳务派遣期内以个人名义同庆城县杨渠水电站有限公司签订了庆城县杨渠水电站10kV母线出线及设备安装工程承包合同，在施工期间联系组织白帆等9人参与该项工程的施工。
5. 工程内容：杨渠水电站10kV母线架设，组立12米电杆4基，9米电杆4基，6米电杆2基，拆除原有旧线路和旧杆。安装10kV隔离刀闸5组，互感器4组，变压器1台，包工包料（以上施工内容材料不包含电流·电压互感器，变压器，真空断路器，电缆，及任何配电箱）。
（三）事故相关人员情况
1. 白帆，男，汉族，出生于1991年6月3日，住址为甘肃省宁县早胜镇北街村，持有特种作业操作证，作业类别：高处作业。2021年3月1日，白帆与甘肃人力资源服务股份有限公司庆阳分公司签订了劳务协议书，约定从2021年3月5日开始到2022年2月28日（劳务协议书表述日期）之间，由甘肃人力资源服务股份有限公司庆阳分公司，派遣白帆到庆阳光明电力工程有限公司庆城施工项目部从事10千伏及以下线路架设工作（农村电网改造项目）。事发当日上午9时4分，白帆在庆城县244国道靠近关桥咀打卡签到上班，11时11分在庆城县靠近关桥咀打卡签退下班，下班后由曹建旺联系到曹建旺个人承包的庆城县杨渠水电站有限公司10kV母线出线及设备安装工程去施工，在本起事故中死亡。
2. 曹建旺，男，汉族，出生于1989年2月4日，住址为甘肃省西峰区董志镇陈户村，持有特种作业操作证，作业类别：高处作业。2021年3月1日，曹建旺与甘肃人力资源服务股份有限公司庆阳分公司签订了劳务协议书，约定从2021年3月5日开始到2022年2月28日（劳务协议书表述日期）之间，由甘肃人力资源服务股份有限公司庆阳分公司派遣曹建旺到庆阳光明电力工程有限公司庆城施工项目部从事10千伏及以下线路架设工作（农村电网改造项目）。2021年9月7日，曹建旺在劳务派遣期内以个人名义私自同庆城县杨渠水电站有限公司签订了庆城县杨渠水电站10kV母线出线及设备安装工程承包合同，在施工期间联系组织白帆等9人参与该项工程的施工。事发当日上午9时4分，曹建旺在庆城县244国道靠近关桥咀打卡签到上班，11时11分在庆城县靠近关桥咀打卡签退下班，下班后以个人名义带领白帆到自己承包的庆城县杨渠水电站有限公司10kV母线出线及设备安装工程施工现场去更换标识牌。
3. 刘红涛，男，汉族，出生于1979年9月14日，住址为甘肃省白银区永丰街，庆城县杨渠水电站有限公司法定代表人。
4. 李瑞康，男，汉族，出生于1999年1月21日，住址为甘肃省通渭县榜罗镇岔口村，庆城县杨渠水电站有限公司员工。
（四）事故现场设备装置情况
事发地点为庆城县杨渠水电站有限公司升压站内。升压站内设有由南向北四组间隔，分别为1#、2#、3#、4#间隔，四个间隔线路相通，间隔之间安装有开关刀闸。其中1#间隔的龙门架上原有10kV开关一台刀闸一组，刀闸电源侧连接国网庆城县供电公司10kV113白店线支线，开关、刀闸及白店线支线产权属国网庆城县供电公司。曹建旺在组织庆城县杨渠水电站10kV母线出线及设备安装工程施工过程中私自将该处开关及刀闸拆卸，并在10kV113白店线主线与支线相接处安装了一组刀闸。事发时，10kV113白店线主线与支线相接处的刀闸处于闭合状态，导致1#间隔线路与10kV113白店线相通带电，1#间隔与2#间隔之间开关刀闸处于断开状态，其他三处间隔线路未带电。
（五）事故涉及的相关单位
1. 甘肃人力资源服务股份有限公司庆阳分公司，法定代表人：王宝峰，住所：庆阳市西峰区陇东大厦21楼8号。为白帆、曹建旺的劳务派遣公司，2021年3月1日与白帆、曹建旺签订了劳务协议书，约定从2021年3月5日开始到2022年2月28日（劳务协议书表述日期）之间，派遣白帆、曹建旺到庆阳光明电力工程有限公司庆城施工项目部从事10千伏及以下线路架设工作（庆城县区域内的农村电网改造项目）。派遣期内由庆阳光明电力工程有限公司庆城施工项目部给派遣人员安排具体工作并进行日常管理，甘肃人力资源服务股份有限公司庆阳分公司负责将庆阳光明电力工程有限公司庆城施工项目部结算的劳务费用支付给劳务派遣人员。
2. 庆阳光明电力工程有限公司，法定代表人：刘柏林，住所：庆阳市西峰区西大街38号。为白帆、曹建旺的施工单位，庆阳光明电力工程有限公司庆城施工项目部针对庆城县区域内的农村电网改造项目为白帆、曹建旺等人员购买了人身意外伤害保险，定期开展教育培训，对劳务派遣员工管理采取上班打卡签到，下班打卡签退的方式进行管理。工作安排不连续，根据施工情况临时安排，劳务费用按实际出工日期按日计算，根据工程进度不定时将劳务派遣员工的劳务费用结算给被派遣公司，由派遣公司再支付给派遣员工。
三、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
白帆在带电的设施上更换标识铭牌前，未对设备（线路）进行验电、接地，直接在带电的1#间隔上更换标识铭牌，导致触电死亡。
（二）间接原因
1. 曹建旺，在对个人承包的工程施工过程中，对其组织的施工人员管理缺失，未与从业人员签订劳动合同；未对从业人员进行安全教育培训及安全技术交底；在作业前未对设备（线路）进行验电、接地，盲目组织工人冒险施工，违章违规指挥作业；私自迁移国网庆城县供电公司所属线路的开关刀闸；无任何资质非法承包电力建设项目。
2. 庆城县杨渠水电站有限公司，未严格依法履行安全生产主体责任，在该工程项目的施工中，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立健全安全生产事故隐患排查治理制度等；未与承包人签订专门的安全生产管理协议；施工现场未实施全过程安全管理，对施工人员违章操作行为未及时发现并制止；违法将该工程项目发包给不具备相应资质的自然人。
3. 庆城县发展和改革局，对辖区在建电力项目督导检查不深入，对电力建设项目监管职责履行不到位。
4. 庆城镇人民政府，对辖区内企业安全生产状况监督检查不深入，属地监管职责履行不到位。
（三）事故性质
经调查认定，庆城县杨渠水电站有限公司“11·5”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对责任单位、责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位处理建议
1. 庆城县杨渠水电站有限公司，未履行建设单位安全生产主体责任，施工现场安全管理不到位，对施工人员违章操作行为未及时发现并制止；将电力建设工程违法发包给不具备相应资质等级的个人，对事故发生负有主要责任。建议由庆城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条①第（一）项之规定对其处以罚款。
2. 庆城县发展和改革局，对辖区在建电力项目督导检查不深入，未能有效督促庆城县杨渠水电站有限公司按照规定进行电力项目建设，对事故发生负有行业监管责任。建议由县政府依据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条②之规定责令其向县政府作出书面检查。
3. 庆城镇人民政府，对辖区内企业安全生产状况监督检查不深入，未对庆城县杨渠水电站有限公司施工状况进行有效检查，对事故发生负有属地监管责任。建议由县政府依据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条之规定责令其向县政府作出书面检查。
（二）事故责任人员
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①《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
②《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条：各级党委、政府及其有关部门、生产经营单位安全生产工作存在下列情形之一的，应当采取责令作出书面检查、约谈、通报批评、取消当年评优评先资格、责令公开道歉、停职检查、工作岗位调整、引咎辞职、责令辞职或免职等方式进行问责；情节严重的，依照有关规定追究党纪政纪责任；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。（一）未按上级要求完成整顿关闭任务的，未依法整治、关闭不具备基本安全生产条件的生产经营单位或者取缔非法生产经营单位的，包庇、纵容非法、违法生产经营行为或者对其查处不力的。
1. 白帆，庆城县杨渠水电站10kV母线出线及设备安装工程施工人员，在带电的设施上更换标识铭牌前，未对设备（线路）进行验电、接地，直接在带电的1#间隔上更换标识铭牌，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
2. 曹建旺，庆城县杨渠水电站10kV母线出线及设备安装工程承包人，无相应资质等级非法承包电力建设工程，在施工过程中，对其联系组织的施工人员管理缺失；在作业前未对设备（线路）进行断电、验电、接地；私自迁移国网庆城县供电公司所属线路的开关刀闸，对事故发生负有直接管理责任。11月30日，因涉嫌重大责任事故罪已被公安机关立案侦查，12月5日取保候审。建议由庆城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条①第（一）项之规定对其处以罚款。
3. 刘红涛，庆城县杨渠水电站有限公司法定代表人，未履行本单位安全生产第一责任人职责，对该公司电力建设工程发包审查不到位，电力建设工程施工安全监督不力，对事故发生负有主要管理责任。建议由庆城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对其处以罚款。
4. 刘永永，庆城县发展和改革局科员，承办电力项目审批监管业务，负责职责范围内的企业日常管理工作，对辖区内电力建设项目管理不到位、督导检查不深入，未能有效督促庆城县杨渠水电站有限公司认真履行安全生产主体责任，对事故发生负有行业管理责任。建议由庆城县发展和改革局依据相关规定进行处理。
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①《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
5. 张旭，庆城县发展和改革局副局长，分管应急管理工作，对辖区在建电力项目督导检查不深入，未能有效督促庆城县杨渠水电站有限公司按照规定开展电力建设工程活动，对事故发生负有行业管理领导责任。建议由县政府分管领导依据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条之规定对其进行约谈。
6. 魏正菲，庆城镇人民政府干部，承办应急管理工作业务，对辖区内企业安全生产状况监督检查不深入，未对庆城县杨渠水电站有限公司施工状况进行有效检查，对事故发生负有属地监管责任。建议由庆城镇人民政府依据相关规定进行处理。
7. 陈鸿宝，庆城镇人民政府副镇长，分管应急管理工作，对辖区内企业安全生产状况监督检查不深入，未对庆城县杨渠水电站有限公司施工状况进行有效检查，对事故发生负有属地监管领导责任。建议由县政府分管领导依据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条之规定对其进行约谈。
五、事故暴露出的突出问题及防范整改措施
（一）事故暴露出的突出问题
庆城县杨渠水电站有限公司“11·5”一般触电事故的发生，充分暴露出企业安全生产主体责任严重缺失，违法发包电力建设工程，从业人员安全意识淡薄，行业部门对在建电力项目安全监管不深入，乡镇对辖区企业安全状况监督检查不到位等问题。
（二）整改防范措施
一是树牢安全发展理念。各乡镇、各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的指示批示精神和国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，牢固树立安全发展理念。认真吸取事故教训，切实加强对安全工作的组织领导，严格按照“三个必须”和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，压实属地监管、行业监管和企业主体责任，加强安全监管，全面排查整治事故隐患，坚决防止各类事故发生。
二是靠实部门监管职责。各乡镇、各相关部门要认真学习领会新修订的《安全生产法》，对照《庆城县安全生产工作责任清单》（县委办发〔2021〕9号）和《关于调整县安委会部分成员单位安全生产工作职责的通知》（庆安委发〔2021〕7号），把各自的责任搞清楚，把各自的职责尽到位，建立完善企业监管台账，确保全部纳入监管，坚决消除监管漏洞盲区。真正做到“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”。
三是加强建设项目安全监管。各建设项目主管部门要督促各企业落实安全生产主体责任，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事；要健全现场安全管理体系、靠实安全责任，定期开展安全检查和隐患排查治理，要进一步加强对各类工程发包、人员资质、现场安全防护等关键环节的审查把关，严禁非法、违法发包承包建设项目。
四是抓好从业人员安全教育培训。要加大对企业安全教育培训工作的监督检查力度，督促企业严格落实“三级教育”，操作工人上岗前必须进行岗前安全教育培训，熟知安全生产规章制度、安全操作规程；采用新工艺、新技术、新材料或使用新设备，应对操作工人进行专门的安全教育培训，以便其了解安全技术特性、有效的安全防护措施等。特别是做好特种作业人员和特种设备操作人员的安全教育培训，坚决杜绝特殊岗位“无证上岗”的现象。
庆城县杨渠水电站有限公司“11·5”一般触电事故调查组
2022年1月4日