麻阳锦和水电有限公司水库大坝“3·20”溺水事故调查报告
2021年3月20日16点30分，麻阳锦和水电有限公司（以下简称锦和电站）水库大坝在防腐维修过程中发生一起溺水事故，造成作业人员胡广群溺水死亡，直接经济损失80万元。
3月25日，怀化市安委办对锦和电站水库大坝“3·20”溺水事故进行了挂牌督办。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，3月29日，麻阳苗族自治县人民政府成立事故调查组，由县安委办主任、县应急局局长张亚军任组长，县应急管理局、县监察委、县公安局、县水利局、县总工会、锦和镇人民政府派员组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的原因、经过、人员死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位及项目概况
(一)大坝弧门除锈防腐工程基本情况
麻阳锦和水电站于1984年开始修建，1987年蓄水发电，大坝弧形闸门已运行34年，根据运行实际情况，开展除锈防腐。2020年，麻阳恒源电力发展有限公司根据锦和电站大坝弧门锈蚀严重实际情况，为了消除设备安全隐患，确保大坝弧形闸门正常运行，决定对所属的锦和水电站大坝弧门实施除锈防腐作业，进行一次日常维护。2020年12月11日，麻阳恒源电力发展有限公司与河南黄河水工机械有限公司签订了锦和电站闸门除锈防腐喷漆施工合同。因锦和电站空库以后施工区域仍有深4-6米左右河水，其中最深处接近8米，加之从交通桥平台无法下至弧门安装平台作业施工，因此施工方决定制作工作平台用于弧形闸门工作面施工，工作平台是由六只大型汽车轮胎，分两排并列固定，并在上面铺装板材构成工作平台方案总体可行（详见锦和水电站大坝弧门防腐工程工作平台施工方案）。计划施工工期为2020年12月20日至2021年2月20日，共计60天。实际开工时间为1月5日，2月7日因春节放假暂停施工。由于受新冠疫情影响，春节后延期至3月12日复工。项目施工范围：大坝14扇弧门防腐施工，作业条件需水库空库，上游来水自然泄放。该项目以实际施工面积，按照100元/平方米进行结算，预计项目总金额40余万元。锦和电站大坝弧门防腐作业属于设备日常性维护，且维护经费来源是企业利用自有营业收入而非上级财政资金，故该电站未向锦和镇人民政府和县水利局报备锦和电站大坝弧门防腐作业施工方案。
(二)事故相关单位情况
1.麻阳恒源电力发展有限公司（总公司）
麻阳恒源电力发展有限公司是一家经营水力发电业务的股份制企业，统一社会信用代码：91431226758049086D于2004年3月21日成立，注册资金5000万元，现任法定代表人：林丰丰。固定资产4.3亿多元人民币，经营范围：电力生产销售、电力开发、电力工程设计、施工、安装、修试，技术服务、成套设备服务。公司解决就业220人，在我县经营管理水力发电站3个（铜信溪电站、锦和电站、马颈坳电站），总装机容量5.6MW。
2.麻阳锦和水电有限公司（子公司）
麻阳锦和水电有限公司为麻阳恒源电力发展有限公司恒源电力子公司，统一社会信用代码：91431226094460728X，是一家从事电力生产销售的有限责任公司，经营范围：电力生产销售；电力开发；电力工程设计、施工、安装、修试、技术服务、成套设备服务。该公司于2014年2月27日成立，注册资本1200万元，法定代表人：林丰丰。年平均发电量7190万千瓦时，是一座以发电为主，综合交通、航运、灌溉综合利用工程。
3.河南黄河水工机械有限公司（项目施工方）
河南黄河水工机械有限公司是一家经营水利工程机械、闸门、启闭机、埋件、液压启闭机、起重机械及配件、电动葫芦、汽车配件、减震器、电磁吸盘生产、销售、安装及维修、防腐蚀工程施工、劳务分包的有限责任公司，统一社会信用代码：91410728794286695D,法定代表人：宋瑞兵，于2006年10月25日成立，注册资金6800万元。拥有水利部水工金属结构防腐蚀专业施工能力证书（证书编号：SFF-2018-05）、水利部工程启闭机使用许可证(中型固定卷扬式启闭机，证书编号：SXK55-006-2014、中型移动式启闭机，证书编号：SXK55-007-2014)。
锦和水电站大坝弧门防腐工程施工单位项目经理：蔡卫东（男，53岁，家庭住址：河南省封丘县城关镇东关大街5组），系河南黄河水工机械有限公司员工；施工单位安全员：李好堂（男，61岁，户籍所在地：河南省长垣县魏庄镇丁占村）；施工人员：刘宏业（男，35岁，户籍所在地：辽宁省本兮市满足自治县小市镇山城子村）、王萍（男，39岁，户籍所在地：辽宁省本兮市满足自治县小市镇山城子村）、解学海、胡广群。
业主单位监管负责人：锦和电站主管安全生产副站长张华（男，苗族，41岁，住址：湖南省麻阳苗族自治县高村镇马颈坳电站家属区二栋一单元402号）；专职安全员：张群（女，苗族，45岁，住址：湖南省麻阳苗族自治县高村镇老石桥067号）；锦和电站闸门操作人员：刘大海（男，苗族，50岁，住址：湖南省麻阳苗族自治县锦和镇电站宿舍011号），配合施工单位启闭闸门。
（三）政府及相关职能部门履职情况
1.锦和镇人民政府
根据《麻阳苗族自治县安全生产监督管理职责规定》（麻办函〔2017〕27号）第七条，乡镇人民政府承担以下安全监管职责：加强对安全生产工作的领导，将安全生产纳入本乡镇国民经济和社会发展总体布局，制定并组织实施安全生产中长期发展规划等十三款职责。锦和镇人民政府安全生产监督管理组织机构较为健全，党政主要领导负总责，由党委委员赵振军分管应急管理工作，按照“一岗双责”，由党委委员、政协联工委主任黄兴分管水利，安全生产责任分工明确。配备了工作人员，明确水上交通安全工作主要由贾峥嵘负责。开展了安全培训和安全宣传等工作，2020年每季度召开安全工作例会一次，参会人员包括锦和电站等企业相关人员参会加。组织镇安全生产活动月活动，镇安全生产总体预案和水上交通应急预案，督促锦和电站和恒源电力发展有限公司制定《应急管理工作制度》《综合应急预案》,督促该电站配备应急抢险队伍和应急物质储备，组织开展一次电站的应急演练工作。同时，还组织召开了全镇防溺水工作部署会议。锦和电站安排隐患排查工作进行监督检查。2021年1月12日、28日，2月25日，3月2日、12日先后五次对锦和电站大坝开展了安排隐患排查工作。锦和镇人民政府督促河南黄河水工机械有限公司落实企业主体责任欠到位。
2.县水利局
根据《中共麻阳苗族自治县委办公室关于印发麻阳苗族自治县水利局职能职责、内设机构和人员编制规定的通知》（麻办〔2019〕23号）第三条之十一款之规定：依法负责水利行业安全生产工作，组织指导水库、水电站大坝等水利工程设施的安全监管。根据《麻阳苗族自治县安全生产监督管理职责规定》（麻办函〔2017〕27号）第九条七款，县水利局承担以下安全监管职责：1.负责所管辖水利、水电工程建设安全并会同安监部门负责水利水电工程建设项目安全设施“三同时”管理工作；负责所管辖的水库、水电站等水利工程设施的安全监督管理工作等。县水利局安全生产责任分工明确，局长向玉礼负总责，副局长张军分管局安全生产工作，其他领导按照“一岗双责”负责各自分管领域的安全生产工作。对锦和电站开展了日常安全隐患排查工作。县水利局分别于2021年2月8日、3月4日先后两次开对锦和电站开展安全隐患排查工作，并在3月4日的检查记录中指出企业“工程度汛应急预案需进一步完善、安全培训安全措施和监督有待加强”，提出电站要“督促施工方完善安全知识培训、落实安全防护措施、加大监管力度”等要求。制定了《麻阳水利局安全生产事故应急预案》、《麻阳苗族自治县水利安全生产专项整治三年行动实施方案》和《麻阳县水利局安全生产领域“打非治违”三年行动专题实施方案》、《关于切实做好复工复产安全生产工作的通知》等文件，组织开展全县小水电站安全隐患大排查行动。县水利局未能督促企业落实主体责任到位，工作职责未能完全履行到位。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生当天雨水情
2021年3月20日8时至16时，锦和镇降雨量为0.6毫米。锦和大坝除当时施工的2#闸门外，其余13扇闸门全部处于开启状态，13孔闸孔总过水流量约为137.5m3/s，流速约为0.19 m/s，施工区域河床水位183.75米。此前，已施工完成的12扇闸门施工也是采取除施工的闸门外其余13扇闸门全部开启泄流，上游来水均匀的从13扇闸门泄流以确保施工安全。通过综合分析，在当时的天气和水流等环境条件下进行施工是可行的。
（二）事故发生经过
当天现场施工人员5人，其中李好堂在桥上负责安全指挥和传递油漆，刘宏业、王萍、解学海、胡广群4人在坝下对闸门进行防腐作业。下午约16时，2号闸门背水面施工完毕，4人准备收工上岸，计划从背水面穿过4﹟闸孔到迎水面，再划行依次经过3﹟、2﹟、1﹟闸门迎水面上岸。16:25，操作闸门人员刘大海接到李好堂通知后按要求配合关闭1﹟闸门，就在1﹟闸门快要完全关闭的时候，4人刚好划至3﹟闸门附近，此时3﹟闸门处于平水面开启状态。由于1﹟闸门的关闭引起水流流向改变，造成了3﹟闸门水流流速加大，工作平台被吸附至3﹟闸门迎水面一侧，发生侧翻。因距离3﹟闸门钢丝绳较近，刘宏业、王萍、解学海本能地抓住了3﹟闸门钢丝绳没有落水，胡广群未能抓住钢丝绳落水失踪。刘大海听到呼救声，将3﹟闸门开启至最高，李好堂用安全绳将抓住钢丝绳的3人救起。
（三）应急处置情况
刘宏业、王萍、解学海三人获救后，16：34刘大海给锦和电站站长张锦星、副站长张华打电话报告情况。张锦星迅速赶到现场指挥营救并向恒源电力发展有限公司分管负责人黄斌打电话报告事故情况，指挥锦和电站工作人员赵凯在绑好安全绳的情况下潜水搜救，半小时后未发现失联人员。当晚，恒源电力公司组织企业员工15人，锦和镇人民政府安排应急救援船一艘、铜信溪电站配发水下LED摄像头一套，连夜分三班进行搜救。3月21日上午7:00后，菠萝救援、怀化火速救援、娄底蓝天、怀化应急救援协会综合救援大队等专业水上救援队先后赶到现场，开展水下搜救。3月21日中午12:30左右，市应急局党委委员、总工程师向德祖、县安委办主任县应急局局长张亚军、锦和镇镇长张平平、县水利局朱大伟等人员先后赶赴现场了解情况、指导救援。3月23日14：00左右，遇难人员胡广群被打捞上岸。此次事故救援参加救援队伍11支，出动搜救作业人员45人，动用专业水下声呐四台套，冲锋舟五艘。
（四）死亡人员及善后情况
事故造成1人死亡（胡广群），3月27日，黄河水工机械有限公司与遇难人员家属达成80万元人民币赔偿协议，死者遗体现已运回居住地做善后处理，家属情绪平稳，社会大局稳定。此次应急救援工作组织有序，政府、企业、社会救援力量形成合力，紧密配合，取得了较好的实效。
三、事故原因分析和性质认定
(一)直接原因
黄河水工机械有限公司现场施工人员安全意识淡薄，对施工现场风险预判不足，加之由于当天上午降雨，天气寒冷，四人穿在外面的救生衣打湿，私自脱下救生衣，晾晒于大坝左岸铜信溪电站食堂栏杆处，胡广群等4人在未按安全操作规程穿戴救生衣的情况下，冒险进行作业，因工作平台侧翻，导致其落水溺亡，是该起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.河南黄河水工机械有限公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产责任制不够健全，未制定现场施工应急预案，根据“管生产必须管安全”的原则，安全生产责任制应综合各种安全生产管理、安全操作规程；未对施工单位各层级人员在施工中应负的安全责任加以明确。安全教育培训不到位。并未进行实质的考核培训，未对施工人员进行涉水施工转运工具操作和安全防范注意事项进行培训。安全管理不到位。督促、检查本单位的安全生产工作及安全防护措施不到位，现场管理、指挥、督促不到位，未及时发现并消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。安全投入不足。仅为施工人员每人配发一件救生衣，未充分考虑冬春降雨频繁的实际情况，未购置满足轮换需求的救生衣。配置的施工转运工具简陋，安全性能不足，平衡性不够。
2.锦和电站在该电站大坝弧门防腐工程作业中现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人未穿戴救生衣进行涉水作业，没有及时消除安全生产事故隐患。锦和电站除施工闸门外，其他13扇闸门都处于开启状态，李好堂通知刘大海关闭1﹟闸门时，未能预判到1﹟闸门的关闭，会造成3#闸门处水流流态改变，增加了 3﹟闸门迎水面的安全风险，这也是造成此次事故的间接原因。
调查认定，锦和电站水库大坝“3·20”溺水事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对有关单位和人员提出如下处理建议：
（一）对责任人处理意见
1.胡广群（男，52岁），作为锦和水电站大坝弧门防腐工程作业人员，自身安全意识淡薄,对施工现场风险预判不足，未按规定穿戴救生衣的情况下，冒险进行作业,负事故的主要责任。鉴于胡广群本人已在该起事故中死亡，免于追究相关责任。
2.李好堂（男，61岁），系锦和水电站大坝弧门防腐工程作业人员，施工过程中，未按规定穿戴救生衣的情况下，冒险进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，建议由河南黄河水工机械有限公司按照内部管理制度进行责任追究；
3.刘宏业（男，35岁）系锦和水电站大坝弧门防腐工程作业人员，施工过程中，未按规定穿戴救生衣的情况下，冒险进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，建议由河南黄河水工机械有限公司按照内部管理制度进行责任追究；
4.王萍（男，39岁)系锦和水电站大坝弧门防腐工程作业人员，施工过程中，未按规定穿戴救生衣的情况下，冒险进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，建议由河南黄河水工机械有限公司按照内部管理制度进行责任追究；
5.解学海（男，54岁）系锦和水电站大坝弧门防腐工程作业人员，施工过程中，未按规定穿戴救生衣的情况下，冒险进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，建议由河南黄河水工机械有限公司按照内部管理制度进行责任追究；
6.蔡卫东（男，53岁），锦和水电站大坝弧门防腐工程施工单位项目经理，未建立健全安全生产责任制，保证安全生产投入，监督实施安全生产教育培训，对施工负全面责任，建议由县应急管理局立案查处。
7.张锦星（男，51岁），锦和电站站长，安全生产职责履行不到位，建议由县应急管理局立案查处。
（二）建议给予行政处罚的单位
1.河南黄河水工机械有限公司：①安全生产责任制不健全，未明确施工单位各层级人员施工中应负的安全责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条之规定；②安全投入不到位，未购置满足轮换需求的救生衣，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条之规定；③安全教育培训不到位，培训流于形式，未对施工人员进行涉水施工转运工具操作和安全防范注意事项进行培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定；④安全管理不到位，对发现的从业人员未佩戴救生衣从事作业未及时督促、制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条之规定，综上，河南黄河水工机械有限公司对事故负有安全管理责任，建议由县应急局依法立案查处。
2.麻阳锦和水电有限公司：未与施工单位河南黄河水工机械有限公司签订施工安全管理协议，对该起事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法立案查处。
（三）其他处理建议
1.县水利局：根据“管行业必须管安全”原则和《麻阳苗族自治县安全生产问责办法》（麻办函〔2017〕27号），建议给予水利局黄牌警告，并建议由县安委办对县水利局分管安全生产副局长张军同志进行警示约谈。
2.锦和镇人民政府：根据属地管辖原则和《麻阳苗族自治县安全生产问责办法》（麻办函〔2017〕27号），建议给予锦和镇人民政府黄牌警告，并对分管水利工作时任党委委员、政协联工委主任黄兴同志进行警示约谈。
五、事故的主要教训
（一）企业安全生产理念不牢。河南黄河水工机械有限公司未组织制定安全生产规章制度和岗位操作规程，在经营活动中，把经济效益放在第一位，主要负责人和从业人员安全意识不到位，未组织制定安全生产教育和培训计划，未对作业工人进行安全教育和安全技术交底。项目负责人长期脱岗，现场管理人员不足。
（二）企业主体责任落实不到位。河南黄河水工机械有限公司、锦和水电站作业现场安全管理缺失，日常隐患排查工作不落实，未能及时排查发现工人未穿戴救生衣涉水作业的违规行为。
（三）作业人员安全意识淡薄。对施工中出现的风险预判不足，作业工人在未经过安全教育培训和技术交底，且未按规定使用救生衣的情况下，冒险进行作业，存在重大安全隐患。
六、事故防范和整改措施建议:
（一）进一步强化企业安全生产主体责任。电站业主是农村水电站安全生产的责任主体，主要负责人既要承担生产管理职责，也必须承担安全管理职责。生产经营单位要把习近平总书记关于“发展决不能以牺牲人的生命为代价，作为一条不可逾越的红线”的重要指示落到实处，认真吸取事故教训，举一反三，加强对法律、法规学习，切实履行《安全生产法》关于生产经营单位安全生产保障的法律要求。扎实开展安全生产专项整治三年行动。生产经营单位必须严格履行安全生产法律法规规定的主体责任，建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，保障资金投入，落实安全措施，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。
（二）强化施工现场安全管理，消除各类事故隐患。生产经营单位要加强作业现场安全管理，切实加强隐患排查和治理工作，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品，坚决禁止违规违章作业行为。
（三）强化安全教育培训。生产经营单位要切实加强对从业人员安全生产法律法规和规章制度的教育培训，提高从业人员安全操作技能和安全意识，教育从业人员严格执行行业标准和操作规程，杜绝“三违”作业，提高从业人员的事故防范和自我保护能力。
（四）进一步强化监管责任，严格落实属地管理责任。要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原则，严格落实行业监管和属地监管责任。在本行业、本辖区扎实开展安全生产专项整治三年行动，集中攻坚突出问题隐患。要加强对职责范围内负责的监管单位、在建工程监管力度，同时，也要督促生产经营单位落实安全生产主体责任，制定并完善安全生产规章制度和操作规程，加强对监管单位和在建工程的监督检查，加大法律法规和安全生产知识的宣传力度，在生产、经营场所张贴安全警示标识标语，开展事故案例警示教育活动，通过案例分析，深刻汲取事故教训，提高行业的安全生产意识，确保生产安全。