2023 年 6 月 9 日 20 时 09 分，山东天阳纸业有限公司抄一车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人受伤，后经抢救无效死亡。山东天阳纸业有限公司成立于 2010 年 05 月 18 日，位于济阳区济北开发区泰兴东街 5 号，法定代表人刘洪奎，注册资金10000 万元，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91370125537251406，主要经营范围：高档薄页纸制造，纸制品加工、销售等。该公司现有员工 195 人，年生产能力 5 万吨特种纸。厂区现有 3 个车间，分别为抄一车间、抄二车间、抄三车间，事故发生在抄一车间压光机。抄一车间实行三班工作制，6 月 9 日 20 时，夜班人员交接班后进行生产，当班班长路某带领职工进行“引纸”作业，杜某亮（死者，下同）在压光机工序，负责将纸卷到压光机的钢辊上。20 时 09 分，杜某亮进入压光机内部操作时，左臂被卷到转动的两个钢辊之间，随着钢辊的转动挤压到其左胸部。现场职工艾某山发现杜某亮被卷入后，立即关停了压光机，并呼喊同班职工陶某亮一块把杜某亮从钢辊救下。20 时 12 分，班长路某拨打了“120”救急电话，20 时 23 分，救护车到达事故现场，现场人员将杜某亮抬上救护车，送至济阳区人民医院救治。21 时 06 分，企业安排抄一车间主任张某向济阳区应急管理局电话报告本次事故。22 时 50 分许，杜某亮经济阳区人民医院抢救无效死亡。经勘查现场、人员问讯、调阅视频监控、查阅资料，初步判断：作业人员杜某亮违反公司《看汽工安全操作规程》第 4 条“配合好各岗位安全引纸，到压光机引纸时，必须用引纸绳引纸，禁止用手在压光机进口塞纸。”相关规定，在压光机正常运转情况下，违规在压光机下部空间进入内部进行“引纸”作业，导致左臂被卷入两个钢辊之间，转动钢辊挤压到其左胸部。具体原因正在进一步调查。一是现场安全管理存在明显漏洞。作业人员安全意识薄弱，在压光机正常运转情况下，冒险进入压光机内部进行“引纸”作业，车间主任、班组长等现场管理人员未及时制止冒险作业行为。二是设备本质安全不到位。压光机下部空间进出部位未设置防护栏、紧急连锁停车装置等安全设施，安全防护措施存在严重缺失。三是安全风险辨识不充分。企业未能辨识出压光机“引纸”作业过程中存在的风险，风险辨识不到位、不充分，未制定“引纸”作业管控措施。该企业在 2021 年 3 月 22 日发生了一起纸机生产线机械伤害事故，该企业吸取自身教训不深刻、不到位，未全面排查整治类似作业活动存在的安全隐患。四是企业安全教育不到位。作业人员对企业安全管理制度、安全操作规程不了解、不落实。核查过程中发现，该公司存在安全培训“走过场”情况，安全培训效果差。五是防机械伤害专项整治组织开展不力。企业未认真落实省厅《关于进一步强化机械等工贸行业事故防范工作的通知》《关于开展工贸行业机械伤害和物体打击事故专项整治行动的通知》（鲁应急函〔2023〕17 号）要求，未全面排查生产设备安全防护设施存在安全隐患，未全面落实机械伤害的防范措施。一是请各市迅速将此事故警示逐级转发至有关企业，特别是采用类似工艺、设备的企业，督促相关企业认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范同类事故发生。二是要全面摸排同行业企业，组织同类型、同工艺、同设备企业认真开展自查自纠，督促指导企业规范安全设施设计，落实各项技术防控措施，提升本质安全水平。三是要扎实开展工贸行业机械伤害和物体打击事故专项整治行动，督促指导有关企业对照鲁应急函〔2023〕17 号明确的共性和机械伤害等整治重点，全面辨识各岗位安全风险，分级制定针对性管控措施。四是要督促企业加强现场安全管理，落实现场安全管控措施，加大现场安全检查、巡查力度，严防“三违”作业行为。五是要督促企业开展好全员安全教育培训，科学制定培训计划，结合企业实际情况合理设置培训内容，增强培训的针对性和实效性，坚决杜绝不培训、假培训等走过场行为。
山东省应急管理厅安全生产基础处
2023 年 6 月 11 日
