广东吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”一般生产安全事故调查报告
2021年6月16日上午6时50分，锦绣海湾城九期七区A段中的8座负一楼发生一起塔吊的空斗打击导致1名工人受重伤的一般生产安全事故。2022年6月9日，肖某生的代理律师林某敏向翠亨新区应急管理局邮寄了肖某生（身份证号：432*******）的申请书（邮政单号为123*******），申请对广东吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”事件作出生产安全事故报告。
2022年6月10日，经翠亨新区管委会研究，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，翠亨新区管委会成立了由新区城市建设和管理局、应急管理局、公安分局、南朗街道综治办、综合行政执法局、人社分局、工会、市人民医院南朗分院等部门成员组成广东吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”一般生产安全事故调查组，开展事故调查工作，现将事故调查报告如下。
一、基本情况
（一）建设项目基本情况
工程名称：锦绣海湾城九期七区A段（下称“项目”）
工程地址：中山市南朗镇翠亨村
（二）建设项目相关责任单位和个人
建设单位：中山市完全物业管理有限公司。该公司成立于2005年6月6日，注册地位于中山市南朗镇（现南朗街道）长平路1号观海园185座首层2卡，注册号：442000000036949，企业类型为有限责任公司，法定代表人为谭颖。经营范围包括物业管理、房地产开发、土地整理。
监理单位：广州泰合工程管理有限公司。该公司成立于2020年1月8日，注册地位于广州市番禺区市桥街光明北路12号305之二，统一社会信用代码：91440101MA5D40BN83，企业类型为有限责任公司，法定代表人为刘宜孝。经营范围为专业技术服务业。
施工单位：广东吉盛嘉建筑工程有限公司。该公司成立于2020年6月29日，注册地位于连南县三江镇文明路2号（商业城开发区民政局办公大楼6楼A05房），统一社会信用代码：91441826MA54X7NR63，企业类型为有限责任公司，法定代表人为杜诗国。经营范围包括房屋建筑业。建筑幕墙工程、钢结构工程、地基与基础工程、模板脚手架工程、室内外装饰装修工程。石油化工设备工程服务、环保工程服务、防水防腐保温工程。园林景观工程服务。市政道路工程建筑；市政道路工程服务。其他道路，隧道和桥梁工程建筑；机电工程服务。水利水电工程服务、电力工程服务。输变电工程服务、通信工程服务、电子与智能化工程、公路工程服务。计算机网络工程、消防工程的设计、施工。
地下室基础砖胎模工程承包人：冯某贵
5#塔吊司机：沈某超
5#起重指挥司索工：赵某香
（三）施工发承包关系
根据责任单位提供的有关合同文件，中山市完全物业管理有限公司将锦绣海湾城九期七区A段项目发包给广东吉盛嘉建筑工程有限公司，广东吉盛嘉建筑工程公司将项目锦绣海湾城九期七区地下室6、7座基础砖胎模工程分包给冯某贵。
（四）伤者肖某生的基本情况
伤者肖某生（身份证号码：432*******；身份证住址：湖南省南县*******），男，汉族，2021年6月9日，与广东吉盛嘉建筑工程有限公司签订《劳动合同书》，安排在项目地下室基础砖胎模工程承包人冯某贵班组从事水工工作。
事故严重程度分类
根据2021年8月20日中山市人民医院出具的肖某生出院诊断证明书，疾病诊断为：1.腹部闭合性损伤；2.迟发性乙状结肠穿孔；3.迟发性小肠穿孔；4.急性弥漫性腹膜炎；5.感染性休克；6.多脏器功能不全；7.腰椎压缩性骨折（腰1）；8.腰椎间盘膨出（腰4-骶1）；9.右侧骼骨粉碎性骨折；10.左侧耻骨下支骨折；11.全身多处皮肤挫裂伤；12.贫血。2021年6月16日至8月20日住院期间，肖某生进行了三次手术，2021年6月17日进行“骼内动脉选择行栓塞术”、2021年6月22日进行“剖腹探查术+乙状结肠部分切除术+乙状结肠造口术”、2021年6月28日进行“剖腹探查术+小肠部分切除术”。2021年6月16日至8月20日住院期间费用共计471960.4元。2021年9月1日至9月8日住院期间费用共计11791.3元。2021年12月9日至2022年1月7日住院期间费用共计38667元。2022年3月29日，肖某生经劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残，停工留薪期为2021年6月16日至2022年1月7日。
依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）表3第4.2.2.49“腰椎压缩骨折”对应180个损失工作日，表17第12.11.11“结肠部分切除”对应600个工作日。按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）第4点伤害程度分类，4.2重伤指相当于表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害，该事故为重伤事故。
三、事故发生及救援经过
根据施工单位项目负责人描述，2021年6月16日上午6时50分，广东吉盛嘉建筑建筑工程有限公司承建项目锦绣海湾城九期七区冯某贵水工班组工人肖某生在8座地下室进行挂空料斗钢丝绳施工作业的时候，5#塔吊在大臂转动前未仔细观察群塔施工周边作业环境及现场作业情况，撞到正在挂钩的6#塔吊起重钢丝绳，被撞钢丝绳牵引料斗被拖动，移送中与正在空斗旁边捡卸料斗钢丝绳的水工班组肖某生发生斜碰撞，导致肖某生受伤后趴在承台水沟边。现场管理人员发现后立即按照公司应急处置程序上报，并查看员工伤情神志清醒，无明显外伤，现场工作人员立即拨打120将肖某生送往中山市人民医院南朗分院治疗，经医院检查诊断伤情为两处骨折，腹部有胀气需进一步观察。当天肖某生又被转送中山市人民医院进行治疗。广东吉盛嘉建筑建筑工程有限公司根据《工伤管理条例》等，启动工伤处理流程，专人跟进并全程支付肖某生的医疗费用。
四、事故现场勘察情况
因事故发生已超过一年，城市建设和管理局工作人员经走访发现现场已发生较大变化。事故发生时，现场处于地下室负二层底板施工阶段，目前地下室已经施工完成，进入主体施工阶段，现场已不具备勘验条件。
五、事故原因分析
（一）直接原因
塔吊司机和起重指挥司索工安全生产意识淡薄，未严格按照有关规程操作。5#塔吊司机在操控时未做到认真观察现场情况，操作不当；起重指挥司索工未能紧跟吊装作业走动，未及时发现交叉施工，未及时发出应急处理信号，致使5#塔吊大臂与6#塔吊钢丝绳发生碰撞，牵动吊斗发生物体打击。
（二）企业未落实主体责任
（1）施工单位涉嫌违法将锦绣海湾城九期七区地下室基础砖胎模工程分包给不具备建筑施工资质的个人（冯某贵）进行施工。
（2）施工单位没有严格按照群塔作业方案施工，群塔作业时未防止在施工中塔臂互相碰撞，管理措施落实不到位；现场安全管理人员开展安全巡查，但存在巡查不及时，对起重指挥司索工未能紧跟吊装作业走动等存在安全隐患未及时督促整改。
（3）广州泰合工程管理有限公司作为监理单位旁站、巡查不到位，未及时发现并消除隐患，未及时督促施工单位作业人员在群塔施工时按照专项施工方案施工；一名专业监理工程师（张某鹏）未到岗履职。
（4）肖某生个人安全防护意识不足，未能及时留意现场情况，未能及时避险。
六、事故发生后责任单位处理情况
（一）根据施工单位提供有关资料，事故发生后，施工单位在现场召开安全教育警示会，对项目经理、生产经理、片区临电设备负责人、电工副主管、安全员、塔吊司机和起重指挥司索工进行责任追究：对项目经理祁某峰、生产经理蔡某枫、片区临电设备负责人李某、电工副主管田某扣罚绩效工资，全公司通报批评。对安全员曹某昭、塔吊司机沈某超、起重指挥司索工赵某香扣罚绩效工资，全公司通报批评，并予以辞退。
（二）根据监理单位提供的相关资料，事故发生后签发了工程暂停令及安全隐患整改通知单，要求施工单位加强安全管理。
七、事故发生前政府部门履职情况
中山市南朗锦绣海湾城项目为中山市建设工程安全事务中心和原中山市南朗镇城管住建和农业农村局共同监督管理的市、镇两级共管项目。2021年1月1日-2021年6月15日期间，两级监督主管部门共下达13份《限期整改通知书》、8份《停工通知书》、11份《中山市住房和城乡建设局房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书》共计44分、3份《中山市建设工程企业不良行为扣分通知书》共计15分。2021年4月21日，原中山市南朗镇城管住建和农业农村局约谈锦绣海湾城项目监理单位：广州城工工程管理有限公司，要求加强对环境整治及工地安全文明施工管理，加大安全隐患排查，切实履行安全生产管理协议约定的监理职责。
八、事故发生后相关部门处理情况
（一）2021年11月11日，中山市人力资源和社会保障局南朗分局作出认定肖某生受伤为工伤，并于11月26日将《认定工伤决定书》（编号：（2021）245055号）送达伤者及广东吉盛嘉建筑工程有限公司。2022年3月29日，肖某生经劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残，停工留薪期为2021年6月16日至2022年1月7日。2022年6月13日，中山市社会保险基金管理局向广东吉盛嘉建筑工程有限公司支付肖某生工伤医疗费510120.32元。2022年5月20日、2022年6月17日和2022年7月5日，中山市社会保险基金管理局分别向肖某生支付一次性伤残补助金119522元、住院伙食费补助5050元和一次性医疗补助金55164元。
（二）2022年5月5日，当事人（及其亲属）和广东吉盛嘉建筑工程有限公司代表（祁某峰、骆某南、向某九）在南朗街道综合治理办公室多次调解下签署《调解协议书》【中朗调解[2022]第003号】，约定“广东吉盛嘉建筑工程有限公司向肖某生一次性支付补偿费用20万元（人民币贰拾万元整），作为对肖某生因工受伤的补偿费用的终结处理”。
（三）2022年8月1日，翠亨新区应急管理局有关调查文件显示，广东吉盛嘉建筑工程有限公司主要负责人杜诗国负有向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告的义务，但杜诗国客观上存在对已经发生的生产安全事故隐瞒不报的行为，主观上存在侥幸心理，在事故发生后未及时向政府相关单位上报，该事故是一起生产安全瞒报事故。
九、事故性质
经调查认定，广东吉盛嘉建筑工程有限公司“6.16”一般生产安全事故是一起责任事故。
十、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见
经调查，广东吉盛嘉建筑工程有限公司“6.16”一般生产安全事故造成一人重伤，直接经济损失约722418.7元，是一般生产安全责任事故，广东吉盛嘉建筑工程有限公司对事故的发生负有责任。
（一）根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。”因此，建议不对广东吉盛嘉建筑工程有限公司给予事故罚款处罚。
（二）由中山翠亨新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第八十条、第一百零六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年修订）第三十六条的规定，广东吉盛嘉建筑工程有限公司及主要负责人杜诗国涉嫌生产安全事故隐瞒不报行为，对广东吉盛嘉建筑工程有限公司及其主要负责人杜诗国依法进行处理。
（三）由中山翠亨新区城市建设和管理局对锦绣海湾城项目涉嫌违法分包有关行为进行调查，加强建筑工程施工违法分包、转包等违法违规行为监督检查。
（四）由中山翠亨新区城市建设和管理局监督责任单位按照“四不放过”原则进行事故处理，落实安全生产主体责任；依据《中山市建设工程企业行为记分办法》及《中山市建设工程企业不良行为记分标准》对项目施工单位、监理单位进行诚信扣分处理；按照分类管控要求，对该项目提级管理，加大起重机械安全操作规程检查频次力度，开展群塔作业安全专项施工方案审批、落实情况等检查。
十一、事故防范和整改措施
（一）广东吉盛嘉建筑工程有限公司应对事故暴露出的事故隐患立即进行全面整改：一是任命具备与所从事作业活动相应的安全生产知识和管理能力的安全生产管理人员；二是建立健全起重机械设备作业等安全生产规章制度和操作规程；三是对从业人员加强安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；四是重新辨识企业存在的安全风险，加大事故隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，向从业人员进行通报并接受监督。广东吉盛嘉建筑工程有限公司要吸取此次事故教训，举一反三，防范类似事故的发生。
（二）广州泰合工程管理有限公司应加强对项目的日常管理，加强旁站、巡视和平行检验等形式实施工程监理，履行安全生产管理协议约定的监理职责，保证公司项目管理人员到岗履职，并对施工单位的安全生产工作定期进行检查，发现安全问题的，及时督促整改。
（三）中山市完全物业管理有限公司应切实履行安全生产首要职责，按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费，开展各项安全活动，监督各级管理、生产人员的安全行为、开展安全生产活动，并检查其执行情况。
（四）中山翠亨新区城市建设和管理局加强锦绣海湾城项目巡检频次，提级管理，加强施工组织方案的审查，检查项目安全施工制度落实情况，突击抽查项目人员履职情况，检查项目全员的月安全教育培训，周安全教育会议，日安全教育宣讲落实情况，抽查三方责任主体项目负责人对高处作业、有限空间、危险源学习、起重机械安全管理情况，抽查项目工人高处作业六不施工，有限空间七不准撑握情况。要求项目每季度开展最少一次全员参与的消防安全、施工用电以及安全事故应急救援演练。