近日，安徽省芜湖市弋江区应急管理局公布了《弋江鲁港芜湖海环绿源环保科技有限责任公司“2 ·27”一般机械伤害事故调查报告》，事故造成1人死亡，直接经济损失135万元。2023年2月27日，在弋江区城南污水处理厂内芜湖海环绿源环保科技有限责任公司污泥干化车间，一名操作工在2#高压脱水机作业中不慎掉入污泥铺料框篮，受到机械设备挤压，造成1人死亡，直接经济损失135万元。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问人员和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题，提出了防范措施建议。事故项目为污泥处置项目，项目位置见图一，属于芜湖市政污水处理配套服务项目;该项目由芜湖海环绿源环保科技有限责任公司(以下简称“绿源环保”)建设和运营。1.污泥处置单位—绿源环保，成立时间为2022年02月17日，法定代表人为方某，注册资本为1500万元人民币，经营范围包含：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;固体废物治理。绿源环保项目现场安全管理负责人王某，代管绿源环保，负责公司日常生产经营工作。绿源环保安全生产环保处处处长朱某，负责安全、生产和环保方面工作。2.劳务外包单位—芜湖县新声船舶钢结构有限公司(以下简称“新声船舶”)，成立时间为2014年05月05日。法定代表人为茆某，注册资本为200万元人民币，经营范围为：一般项目：船舶改装;钢压延加工;金属表面处理及热处理加工;金属切割及焊接设备销售;金属制品修理;金属结构制造;金属结构销售;有色金属压延加工;电镀加工;淬火加工;喷涂加工;电泳加工;金属切削加工服务;真空镀膜加工;机械零件、零部件加工;普通机械设备安装服务;人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);劳务服务(不含劳务派遣);生产线管理服务(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)许可项目：船舶修理;建筑劳务分包。2022年12月30日，绿源环保与新声船舶签订《劳务外包合同》。合同约定，新声船舶承揽污泥压滤生产作业、厂区设施设备维保维修及临时作业等厂区劳务工作;新声船舶必须对劳务人员进行安全教育。同时，绿源环保与新声船舶还签订了《劳务外包安全管理协议书》，协议明确，绿源环保利用班前交接班会议、班组安全会等形式定期对新声船舶从业人员开展安全生产规章制度和安全操作规程等培训，掌握该工作岗位的安全操作技能，有权纠正新声船舶的违章作业;新声船舶必须每年对从业人员进行不少于24小时相关岗位安全培训，并将培训材料交绿源环保备案，对所属区域内的各类隐患每日进行检查。涉事设备名称为高压脱水机，型号为QW80-100，该设备主要用于污泥挤压干化。事故车间共设置三台该设备(图二)，出厂编号分别为QW22100018(1#高压脱水机)、QW22100019(2#高压脱水机)、QW22100020(3#高压脱水机)，设备主要由铺料、初压、重压、出料四个工序组成，此次事故发生在2#高压脱水机铺料工序，铺料工序设施主要由铺料机、框篮、滤布组成(图三)。
图二事故车间示意图2023年2月8日，3#高压脱水机开始带料试生产;2月13日涉事的2#高压脱水机开始带料调试，2月18日，2#高压脱水机开始带料试生产。每台高压脱水机每班次分别配备2名劳务人员生产作业。据现场监控视频显示，2023年2月27日17时30分，绿源环保当班员工王某某(中控室操作工)、方某(新调入员工)及新声船舶6名劳务人员(1#高压脱水机操作工陶某和章某、2#高压脱水机操作工茆某和邱某、3#高压脱水机操作工宋某和王某)进岗开始中班作业。18时37分30秒茆某进入处于旋转状态的圆形平台(以下简称“平台”)，自东向西跨越铺料工位框篮实施操作;18时37分37秒，茆某自西向东再次跨越铺料工位框篮实施操作;18时37分40秒，茆某从仍处于旋转状态的平台返回2#高压脱水机设备操作台，方某起身离开;19时06分，2#高压脱水机处于平台停转、等待压滤的过程，邱某离开工位去洗手间，茆某一人留置平台操作生产;19时09分，茆某左手持工具进入平台，先跨越东侧出料工位框篮对设备状况进行检查，后再次跨越东侧出料工位框篮，检查北侧铺料情况并整理滤布;然后由东向西跨越铺料工位框篮(长、宽均1m，深1.2m)，跨越过程中茆某左脚踏空;19时09分33秒，茆某摔入铺料工位框篮，双手平趴在铺料工位框篮西侧边缘上，稍停后茆某在框篮内转身，面向铺面料机正前方，用右手整理滤布时触发铺料工序激光距离传感器;19时09分41秒，铺料机启动推进(激光距离传感器感应程序动作)，将茆某正面撞击抵至框篮南侧架体上;19时09分44秒，陶某接到中控室王某某对讲机通知，起身前往2#高压脱水机操作台查看情况;19时09分45秒，铺料机开始复位，茆某双手垂落，手中工具掉落，身体倚靠框篮南侧架体呈直立状态;19时09分54秒，陶某赶到2#高压脱水机设备操作台，按下急停按钮，铺料机立即停止推进，停止时铺料机前端抵住茆某颈部。19时10分04秒，方某从中控室到达事故现场，在查看茆某被撞击情况后，方某尝试通过2#高压脱水机操作台程序操作铺料机复位，未成功;19时10分24秒，王某某从中控室到达事故现场，在查看茆某情况后，王某某尝试通过2#高压脱水机操作台程序操作铺料机复位，未成功;方某立即拨打120急救电话;后会同王某某及现场其他工作人员尝试用撬棍、千斤顶扳动铺料机均未成功;19时31分，高校园区派出所、120急救陆续到达事故现场。公安民警携带救援绳索，在对现场勘察后，发现无法移开铺料机;19时38分，消防救援人员用剪刀裁开了铺料机前端滤布，对铺料机结构进行了检查，与现场工作人员商讨救援方案;19时41分，新声船舶现场负责人郑某到达事故现场，试图拆除液压杆移开铺料机，未成功;19时52分，设备厂家技术人员抵达事故现场，通过2#高压脱水机操作台程序操作铺料机启动复位成功;消防救援人员进入平台，将茆某托举出框篮;20时04分，茆某由120救护车送至芜湖市中医医院进行抢救;2023年2月27日19时32分，区应急管理局接到报告;19时42分，区应急管理局工作人员到达现场，会同消防、公安实施救援;20时19分，区政府分管领导带领区应急管理局、消防救援大队、生态环境分局、区住交局、属地街道负责同志到达现场，成立事故现场工作组，妥善处理事故善后事宜和维稳工作，并于20时49分将事故情况上报市应急管理局。事故造成1人死亡，茆某，男，汉族，新声船舶员工;直接经济损失135万元。高校园区派出所及属地街道成立事故善后协调组，协助事故责任方与死者家属协商善后事宜。3月2日，死者家属与事故责任方已签订《人民调解协议书》，善后工作处理完结，无社会舆情反应。事发当日，区应急局组织相关单位人员到达现场做初步勘察和监控视频导出。茆某颈部被2#高压脱水机铺料机前端抵在铺料工位框篮南侧架体间，处于无意识状态。框篮周边无血迹。2#高压脱水机设备操作台显示屏显示故障状态。2023年2月28日上午，事故调查组组织专家同绿源环保、设备厂家技术人员对事故设备进行设备操作模拟测试。经测试，高压脱水机急停功能仅可设备操作台控制，中控室无控制权限，设备框篮托盘顶升和闭合、铺料机空载和满载功能正常，排除因设备运行异常而导致事故。经查，新声船舶未组织员工安全教育培训;绿源环保对劳务人员安全生产教育培训不到位，以交接班班前会代替安全培训教育，未对茆某等其他劳务人员进行有效的安全生产教育、培训和考核，即安排上岗作业。操作工茆某，安全意识淡薄，违规作业，失足跌落框篮，设备激光距离传感器因茆某在框篮内移动而触发信号，致使设备推进机构气缸由闭合状态转变为顶升状态，茆某未采取紧急避险措施导致颈部被铺料机推进机构顶升至框篮南侧架体，继而挤压颈部，直接导致了事故发生。绿源环保，全员安全生产责任制落实不到位，对从业人员开展安全生产教育和培训工作不到位;未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对劳务分包单位的安全生产工作未进行统一协调、管理，未定期进行安全检查;对落实本单位重大风险区域的安全管理措施不到位，作业现场安全监管流于形式，未有效制止违规作业行为;将生产经营项目发包给不具备安全生产条件及相应资质的单位。经公安机关对事故现场勘查、询问后分析，排除他杀、自杀等情况。经事故调查组综合分析，认定弋江澛港芜湖海环绿源环保科技有限责任公司“2·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
