合肥科安设备安装有限公司枞阳龙湖国际城小区燃气管道安装 “5·11”高处坠落事故调查报告
一、基本情况
（一）工程项目基本情况
工程名称：枞阳县城市天然气供气工程（枞阳县龙湖国际城9#-17#楼）。
工程地点：枞阳县金山路（龙湖国际城小区七期）。
承包范围：城区中压主支管网及庭院管网安装工程、户内安装工程、防腐工程、通气运行后的抢险作业等。
（二）相关单位情况
1、建设单位概况：枞阳县海特燃气有限公司（以下简称海特公司），成立于2006年2月24日，地址位于枞阳开发区黄羹工业园A-11号，法定代表人：洪*明，注册资本：500万元，统一社会信用代码：9134076278492872X3，经营范围：城市燃气管道基础设施建设、安装、经营与管理；向居民、商业、工业用户、和汽车输送天然气及燃气供应收费服务；液化天然气（LNG）、石油液化气（LPG）储存与采购、销售等。2020年7月1日，海特公司与河南省恒诚工程管理有限公司（以下简称恒诚监理）签订了枞阳县天然气利用工程《建设工程委托监理合同》，合同监理费8840元。2020年7月1日，海特公司与科安公司签订了《枞阳县天然气工程安装及抢修承包合同》，将户内安装工程发包给施工单位科安公司。
2、监理单位概况：恒诚监理成立于2007年9月12日，地址位于河南自贸试验区郑州片区站南路东方大厦1号楼16层10号，法定代表人:任*耀，注册资本:5199万元，统一社会信用代码：91410700665988033H，经营范围：工程项目管理；建设工程监理；建设项目全过程工程咨询等，房屋建筑工程监理甲级资质，市政公用工程监理甲级资质，可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
3、施工单位概况：科安公司成立于2002年9月17日，地址位于安徽省合肥市经开区桃花工业园繁华大道工投立恒工业广场B-3-3 ，法定代表人:查*全，注册资本: 1亿元，统一社会信用代码：913401237430650911，经营范围：压力管道安装施工，工业管道带压堵漏工程，消防工程，防腐保温工程，室内外装饰工程，管道工程非开挖等。《建筑业企业资质证书》编号：D334025072、D234025075，石油化工工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包贰级等。建筑施工《安全生产许可证》有效期为2019年12月21日至2022年12月19日。
（二）龙湖国际城燃气管道安装工程相关人员情况
海特公司：负责人陈*东。
恒诚监理：专业监理员沈*红。
科安公司：项目负责人张*高，临时管理员何*平，安装工唐*应、孟*林、金*明、毛*来。
二、事故现场勘察情况
事故发生在龙湖国际城小区七期17#楼二单元，共25层，一至五层进户门除了四层关闭外，其它楼层进户门均敞开。在五层厨房窗台处，绳索系在燃气管道上，窗台正下方的一楼水泥地面上有一滩血迹，为事故发生位置。事故现场没有安全帽和安全带等劳保用品。
麻绳不符合作业要求，固定方式不可靠
坠落着地位置
三、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2021年3月份，何*平安排孟*林、唐*应等4名安装工在枞阳县龙湖国际城小区安装燃气管道。
5月11日上午6时，4名安装工自发前往龙湖国际城小区17#楼工地，因下大雨工人没有进行施工作业。雨停后（约9时），工人开始将托架和钢管等材料运送至五楼。9时30分，因四楼进户门关闭无法将设备材料运送到四楼房内，唐*应遂使用绳索从五楼悬挂后欲通过四楼窗户进入室内，不慎坠落至一楼水泥地面上受伤。
（二）应急救援情况及评估
正在一楼作业的毛*来听到异响后前去查看，发现唐*应坠落在一楼水泥地面上，已处于休克状态，嘴和后脑处出血，毛*来立即将唐*应头部抱起靠在身上并大声呼救。在二楼作业的孟*林听到呼救后赶到一楼，立即拨打110和120急救电话。
县应急局等部门接到报告后，迅速派员赶往现场，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。事故救援响应迅速，现场处置较为得当，救援过程未发生次生事故。
（三）事故善后工作
事故发生后，事故相关方积极与唐*应亲属沟通协调、进行安抚并就赔偿问题达成协议，赔偿唐*应亲属96万元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
本次事故共造成1人死亡。唐*应，男，57岁，1964年2月出生，重庆市合川区人。
（二）直接经济损失
本次事故直接经济损失约为130万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
唐*应冒险通过户外绳索攀爬下楼，且未佩戴安全绳、安全帽。属于违规作业和冒险作业，是导致事故的直接原因。
（二）间接原因
1、施工单位：科安公司（枞阳县燃气管道安装项目部）
（1）项目部负责人未取得资格证书。
（2）项目部未配备专职安全员。
（3）安全管理混乱，事故发生当天工人自行安排施工作业，项目部管理人员不在场，未及时发现并制止违规作业行为。
（4）未督促从业人员正确佩戴安全帽、安全带等劳保用品。
2、监理单位：恒诚监理
（1）未认真核对科安公司项目部人员，在科安公司项目部安全员未到位情况下签发开工令。
（2）现场监理员未开展日常监理巡查。
（三）事故性质。
经过对事故原因的调查分析，枞阳县龙湖国际城小区燃气管道安装“5•11”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对责任人员及事故责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1、唐*应。作为安装工，在接受安全教育并考试合格的情况下，思想仍麻痹大意，冒险通过户外绳索攀爬下楼，且未佩戴安全绳、安全帽，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
2.张*高。作为科安公司派驻枞阳县燃气管道安装项目部负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并制止工人违规作业等安全隐患，其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有间接责任。建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。鉴于调查中发现张*高未取得资格证书，不具备项目管理能力，建议由县住建局责令科安公司立即更换具备资格的项目经理。
3.沈*红。作为监理单位现场监理员，未认真履职，未开展日常监理巡查，建议由县住建局按照建设工程领域的有关规定给予处理。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.科安公司安全生产主体责任不落实。一是枞阳县燃气管道安装项目部未配备专职安全员；二是任命不具备建筑施工资格的人员担任项目部经理；三是未督促从业人员正确佩戴安全帽、安全带等劳保用品。其行为违反《安全生产法》第二十一条第一款、二十四条第二款、四十二条之规定，对事故的发生负有间接责任。建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。
2.恒诚监理。未认真核对科安公司项目部人员，在科安公司项目部安全员未到位情况下签发开工令；未安排现场监理员开展日常监理巡查，对事故发生负有监理责任，建议由县住建局按照建设工程领域的有关规定给予处理。
3.海特公司。作为建设单位，对承包单位的安全管理存在漏洞，建议由县住建局对其开展安全生产警示约谈，并由海特公司向县住建局做出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施
本次事故反映了施工单位、监理单位现场安全管理缺位，从业人员安全意识淡薄，存在违规作业、冒险作业行为，为了深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，严防事故发生，针对此类问题建议如下：
（一）科安公司、恒诚监理
一是要强化企业安全生产主体责任，设立安全管理机构，并按要求配备具备资格的管理人员，切实履行管理责任，坚决杜绝施工现场无人管理的现象。二是要严格执行本单位的《安全生产教育培训制度》，加大对工人安全教育培训力度，使工人全面了解并遵守公司的规章制度、操作规程。三是要严格执行本单位的《安全生产检查制度》，加强施工检查，检查施工现场劳动条件、安全设施等是否符合要求，及时发现和制止工人违章作业、冒险作业的行为，确保施工安全。
（二）海特公司
要举一反三，立即对全县燃气管道安装工程全面停工排查，认真查找安全管理漏洞和安全隐患，逐一验收销号，坚决杜绝类似事故再次发生。
（三）县住建局、枞阳镇人民政府
1、要及时将县委、县政府关于安全生产的决策部署和县安委办文件精神传达到本地本行业领域每一个工程项目，确保不留死角、不留盲区。
2、要开展全面排查，严格执法，督促企业落实安全生产主体责任。
3、要加大对建工程项目监管力度，建立长效机制。
（四）各乡镇人民政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门要引以为戒、举一反三，做好本辖区、本行业领域的安全生产工作，确保全县安全生产形势稳定。