中国石油化工股份有限公司茂名分公司“6.8”泄漏起火事故
2022年6月8日12时40分许，中国石油化工股份有限公司茂名分公司（以下简称“茂名石化公司”)化工分部芳烃车间中间罐区的乙烯输送泵发生泄漏起火事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失925.55万元。 事故有关情况 （一）事故责任单位情况 茂名石化公司，负责人:尹兆林，类型:股份有限公司分公司(上市、国有控股)；持有危险化学品安全生产许可证，证号:粤茂危化生[2021]0029号，有效期至2024年11月28日)始建于1955年5月，炼油加工能力1800万吨/年，乙烯生产能力100万吨/年。 （二）事故发生经过 2022年6月6日，鹤飞机械公司现场技术服务人员邹智森接到芳烃车间设备副主任林冠清电话，告知P-8000A泵出口阀气动马达存在故障。6月7日上午约9时，林冠清带领邹智森进入罐区对故障阀门进行检查，发现泵P-8000A的出口阀在气动操作模式下可全开，但无法关闭；手动状态可部分关闭。6月7日下午约15时，林冠清带领邹智森进入罐区继续调试该气动马达，邹智森指导华粵建安公司杨建伟、梁祺隆将该气动马达从P-8000A泵的出口阀体拆下进行清理后回装，但仍未排除故障。当晚，邹智森与林冠清约定，于8日下午再处理。6月8日上午10时11分，化工分部生产调度通知芳烃车间开乙烯输送泵P-8000S,经跨线送2#中压乙烯管网。11时28分许，芳烃车间设备员梁木健检查P-8000S泵发现电机缺油并补油。11时52分08秒，梁木健、班长苏权万、班长李强到现场启动P-8000S泵，泵开启后发现机封密封油接头有轻微泄.漏，11时52分36秒停泵，按照操作规程对泵体进行泄压处理后，交出待设备检修。11时58分，林冠清进入罐区，检查P-8000S泵情况。12时25分，林冠清和梁木健在现场研究如何开启备用泵P-8000A，因出口阀门气动马达故障，无法满足P-8000A泵的启动条件。12时30分左右，苏权万、李强离开现场，吃午饭。12时33分，化工分部HSE总监唐红福进入罐区查看现场作业情况。12时36分至41分，梁木健等现场人员拆卸P-8000S泵出口阀门气动马达的紧固螺栓(拉杆)。12时41分03秒，P-8000S泵出口阀处乙烯泄漏爆燃着火。12时41分，苏权万、李强，听到响声，冲出办公室进行应急处理，在罐区门口看到唐红福受伤跑出装置区。12时41分50秒，中控DCS仪表失灵，监控信息失真。12时50分至19时08分，化工分部在运行的12套装置紧急停车。23时20分许，关阀断料工艺处置成功，火势开始减弱，转入稳定控制保护性燃烧。6月12日5时51分，带压开孔、带压封堵，重构火炬系统成功，芳烃车间中间罐区明火全部熄灭，现场可燃气体检测正常，应急抢险结束。 事故原因分析 （一）直接原因 在茂名石化公司化工分部芳烃车间乙烯输送泵P-8000S出口轨道球阀加装气动马达过程中，轨道球阀原有阀杆利用铜套压盖的防脱结构被改为螺栓(拉杆)紧固的结构。事发当天芳烃车间外输乙烯准备过程中，现场人员在管道带压状况下，拆卸P-8000S泵出口轨道球阀气动马达紧固螺栓(拉杆)，造成轨道球阀阀杆防脱功能失效，在阀门出入口压差(4.069MPa)的作用下，轨道球阀出口密封失效，中压乙烯瞬间逆向流入阀芯腔体推动阀杆冲出脱落，大量乙烯通过阀杆安装孔喷出，摩擦产生的静电火花引发泄漏的乙烯爆燃，造成人员伤亡。 （二）间接原因 规章制度形同虚设，违规冒险作业。茂名石化公司未能依法督促公司从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，对进场作业的鹤飞机械公司和华粵建安公司人员安全交底不清，未及时发现并消除项目过程中的事故隐患2022年3月3日，在茂名石化公司林冠清现场监护下，鹤飞机械公司技术人员胡正托指导华粤建安公司人员安装P-8000A/S泵出口轨道球阀气动马达，此时阀门所在管道内仍存有物料且未进行有效隔离，存在未按施工方案冒险作业行为。6月7日，P-8000A/S泵出口管道已充满1.6MPa的中压乙烯，在未办理作业手续、未采取能量隔离措施的情况下，林冠清安排鹤飞机械公司技术人员邹智森指导华粵建安公司人员，冒险带压将该气动马达从阀体拆下清理、回装。6月8日，在P-8000S泵密封泄漏切出倒空后，出口轨道球阀出入口形成4.069MPa压差，梁木健等人员未办理作业手续，冒险拆卸P-8000S泵出口轨道球阀气动马达，导致阀杆防脱功能失效，引起乙烯泄漏起火。 风险管控流于形式，项目安全管理失控。茂名石化公司未严格执行变更管理制度，对众和设计公司编制的工程详细设计、华粵建安公司出具的施工技术方案审批流于形式，未按规定对项目变更风险和项目变更实施风险进行评估违规简化审批程序，降低变更等级1，存在片面追求进度。和效益而忽视安全的行为；未按程序规定对鹤飞机械公司、华粵建安公司的气动马达改造施工进行有效安全管理，未针对闸阀、球阀不同类型分别进行施工前作业安全分析并制定有效的防控措施；未按程序规定开展变更项目投用前的条件确认。同时，也反映出茂名石化公司设备管理人员业务能力不足，未能识别出轨道球阀加装气动马达改变阀杆防脱结构。 设备管理漏洞严重，投入使用非法特种设备。茂名石化公司老旧设备台账资料缺失，涉事压力管道(含阀门)的设计、安装技术资料不全；阀门的相关资料在压力管道技术档案中无记录”，对阀门类型辨识不清，误将涉事项目所涉及的2个球阀(P-8000A/S泵出口阀门)当成“低温闸阀”,与实际不符。茂名石化公司设备管理存在严重漏洞”，在发现涉事阀门与设备台账类型不一致后，没有主动与鹤飞机械公司对接阀门结构设计和输送物料关键参数等资料，没有发现鹤飞机械公司对P-8000A/S泵出口轨道阀门阀杆防脱结构改造和改变安全性能的改造设计，没有按照经审核后的施工方案要求将涉及需拆除阀门盖的区间能量进行释放和对物料有效隔离，没有发现、没有制止未持有《压力管道元件制造许可证》的鹤飞机械公司和华粤建安公司事实存在的阀门非法制造行为，并投入使用非法制造的球阀。 （三）事故性质 经调查认定，这是一起摩擦产生的静电火花引发泄漏的乙烯爆燃的一般安全生产责任事故。 事故防范及整改措施 （一）严格变更程序和设备管理，加强企业风险辨识管控能力 各地要督促本地区危化企业特别是茂名石化公司切实做好交工资料管理，全面清理以往新建装置、技改技措、设备检修、设备更新、隐患治理、设备零购项目交工资料,核对现场实物，确保档案、台账与实物相符，堵塞管理漏洞；要进一步严格审核设计单位资质和能力，明确与供应商的责任和义务，管控变更风险，确保工艺、设备、材质、工况等合规性可靠性。当现场条件、设计参数、设备选型等发生变化，应及时书面告知，履行变更相关要求。 （二）强化企业作业环节管理，铁腕整治冒险作业，坚决杜绝“三违”行为 各地要督促本地区危化企业特别是茂名石化公司严格落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝“三违”(违章指挥、违规作业、违反劳动纪律)行为。加强化工企业作业安全分析(JSA)管理，落实化工企业在实施特殊作业、临时性作业、变更作业、交叉作业、检维修作业前开展作业安全分析。突出做好检维修作业环节管理，检维修要制定检修计划和方案，明确设备装置停车检修的范围和时间要求。严格作业票证管理，未办理作业票不得作业。对进入受限空间、动火等特殊作业和长期备用、停用设备，要实施提级管理，分管负责人及安全管理人员必须亲自组织现场作业安全条件确认。 （三）严格项目安全审查，强化源头管控，提升化工园区建设水平 各地特别是茂名市要进一步做好化工园区和化工企业的规划建设，严格源头管控。严格落实化工园区安全整治提升部署要求，园区内所有企业及项目统一产业规划，统一建设布局，统一配置公共管廊等设施。茂名市要切实加强化工园区的规划建设，划定园区安全控制线，对园区内有居民居住、非化工劳动密集型企业安全防护距离不足的要落实整治和防控措施；要加快推动茂名高新技术产业开发区、茂南石化工业园等化工园区居民搬迁，从源头上防范化解聚集风险；要把茂名石化公司炼油分部列入茂南石化工业园“四至”范围内，切实消除监管盲区。各地要进一步严格项目安全审查，执行危化品“禁限控”目录和高风险工艺限入，对重点危化品建设项目实行联合审查。 （四）完善应急保障体系，提高应急救援能力 各地特别是茂名市要立足石化城市定位和特点，建立完善适应经济社会发展水平的公共消防安全体系和应急救援力量体系，加快推进应急训练基地和模拟训练设施建设，强化国家综合性消防救援队伍与危险化学品应急专业队联训、联演，优势互补、高效协同，提升地方整体应急消防救援队伍专业化水平；加快危化品应急救援基地建设，逐步消除应急力量与消防救援力量布局空白点；制定强化应急、消防装备配备计划，特别是加强化工事故消防救援和应急处置“高精尖”装备配备，加快补齐应急、消防装备建设短板，提升应急队伍和消防救援队伍应对处置巨灾大难的能力。目安全审查，执行危化品“禁限控”目录和高风险工艺限入，对重点危化品建设项目实行联合审查。