谯城区“5·11”爆燃事故调查报告
2020年5月11日，在亳州市谯城区药都路与汤王大道交叉口西南角（属十八里镇辖区），GW安徽省电力有限公司亳州供电公司220KV谯城变-行政楼进城光缆大修工程施工现场，发生一起因机械损毁燃气输送管道发生泄漏导致的爆燃事故，并引发火灾，造成1人受伤，过火面积约800平方米。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，市公安局谯城分局、区总工会、区住建局、区城市管理局、区消防救援大队等部门组成的事故调查组,邀请区纪委监委派员参加，十八里镇政府配合，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”的原则，遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求，通过现场勘查、技术分析、调看监控，查阅资料、询问证人，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。
一、事故相关单位概况
1.GW安徽省电力有限公司亳州供电公司（以下简称“亳州供电公司”），系业主单位。成立日期：2002年11月1日。负责人：梁伟；营业期限：长期；经营范围：电力生产、建设、销售；电网服务、经营；电力设备租赁等。
2.湖南HX输变电工程有限公司（以下简称“湖南HX公司”），系工程承包单位。成立日期：2011年3月16日。法定代表人：段某捷；营业期限：2011年3月16日至2031年3月16日。经营范围：输变电工程专业承包；送电线路及变电站工程；建筑工程施工总承包；电力工程施工总承包；机电工程施工总承包；建筑机电安装工程专业承包；施工劳务；劳务派遣（有效期至2019年11月8日）；防腐工程、水电安装工程、通信线路安装工程、通信微波塔安装工程施工；路灯安装；工程机械租赁服务；电力设备检修、维护、材料销售；电路信息技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。所提供的最早资质证书编号：D343030360；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级；发证日期：2018年9月26日，有效期至2021年5月16日。
该公司于2019年1月2日变更资质证书，编号：D243030363，资质类别及等级：电力工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、输变电工程专业承包贰级；有效期至2021年3月24日。
2020年2月26日该公司又将资质证书中的资质类别及等级变更为：建筑工程施工总承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级；有效期至2021年5月16日。发证机关均为娄底市住建局。安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字〔2012〕000120-2（4），许可范围：建筑施工，有效期：2019年7月4日至2022年7月3日，发证机关：湖南省住建厅；承装（修、试）电力设施许可证编号：5-5-00007-2012（1/2），许可类别和等级：承装类二级、承修类二级、承试类二级；有效期：2018年3月21日-2024年3月20日，发证机关：国家能源局湖南监管办公室。
该公司为方便在亳州开展业务，成立了亳州项目部，由李某委负责。但李某委还要联络洽谈其他工程项目，常驻合肥，就口头指定吴某龙临时负责亳州项目部除财务以外的一切事务。
3.亳州XA燃气有限公司（以下简称“XA燃气公司”）。成立日期：2003年5月15日；法定代表人：韩继深；经营范围：生产和销售燃气及燃气设备，燃气设备的维修，燃气工程建设管理等。
二、相关人员基本情况
1.伤者韩某，男，61岁，涡阳县人；租用药都路与汤王大道交叉口路南东起第5间商铺（房主为怀某某），经营“香酥童子鸡”，在事故中被烧伤。
2.杜某，施工组织者，男，29岁，谯城区魏岗镇人。曾经在亳州益源电力公司学习并从事过定向钻作业。2018年，自己购置一台水平定向钻机，开始承揽定向钻工程。杜某又教会了同村人王某。杜某和王某均未接受过正规培训。
3.李某委，湖南HX公司亳州项目部项目经理，男，31岁，安徽省临泉县人，作为项目经理，无项目经理资格证书。
三、事故项目概况
220KV谯城变-行政楼进城光缆，由亳州供电公司2006年投入运行，全长46公里。该光缆承担供电系统内部调度、信号等通信功能。其中城区段部分光缆通过地下管道敷设。2020年初，亳州供电公司决定对其中3条进城光缆进行大修，修理长度约18公里。项目总投资：含税金额为68.45万元；不含税金额为63.21万元。该项目经报请安徽省电力有限公司批准后进行实施阶段。该工程由亳州供电公司内设的互联网办公室（信通公司）负责策划、项目建议和施工管理。
四、工程招投标、发包、分包及合同监理情况
1.招投标过程。2020年2月29日，亳州供电公司通过第三方代理机构安徽ZJ工程咨询有限公司在“安徽招标咨询网”平台上发布招标公告（代理费为中标金额的1%）。该项目共有4家单位投标。2020年4月9日，亳州供电公司从本公司专家库中随机抽取6人组成两个综合评审组，该项目属评审一组的评审范围，评审一组的三人分别是夏某平、冯某华和李某艳，夏某平任组长。4月10日上午开始评审。评审组的工作内容为：查验投标单位的营业范围、资质、过往业绩和报价。经过对4家单位投标资料的评审，湖南HX公司中标。
2.工程发包。2020年4月19日，亳州供电公司与湖南HX公司签署《检修施工合同》。合同载明：计划总工期180天，计划开工日期为2020年4月20日，实际开工日期以发包人书面通知的开工日期为准。计划竣工日期为2020年10月20日，实际竣工日期以工程竣工验收相关证书或验收报告中写明的日期为准。合同费用为：52.488万元。
3.工程分包。湖南HX公司与亳州供电公司签订合同后，按照施工计划，在光缆从地下穿越路口时应采取定向钻作业，即：使用专用机械设备在路面以下打开直径约为20cm的通道，在通道内放置PVC（聚氯乙烯）管，然后在PVC管内敷设光缆。湖南HX公司将定向钻作业工程分包给自然人杜某。
4.合同监理。亳州供电公司未为此工程聘请监理单位进行监理。（依据《国家电网公司生产技术改造工作管理规定》所列监理项目，该工程属“建议监理”项目）
五、事故经过和应急救援
1.事故经过
2020年5月初，亳州供电公司互联网办公室（信通公司）负责人赵某萍、湖南HX公司施工员吴某前（小名吴某）以及杜某等人，先后3次到光缆所经过的道路查看施工现场周边环境，口头协商施工方案，未形成书面材料。随后，亳州供电公司要求湖南HX公司编制施工方案、报备人员信息，进行开工准备。至事故发生时，施工方案等资料尚未报送到亳州供电公司，亳州供电公司尚未向湖南HX公司下达开工令。
5月6日，吴某前联系杜某，二人一同到三个需要定向钻作业的地点查看施工环境，分别是桐乡路与药都路交叉口、桐乡路与芍花路交叉口、汤王大道与药都路交叉口。5月10日早上，杜某在桐乡路与药都路交叉口开始定向钻作业施工，当天夜间完工。
5月11日早晨7：30，杜某与王某成、王某（父子关系）到达汤王大道与药都路交叉口西南角的施工现场后，杜某先后与XA燃气公司巡线员李某猛、以及移动公司、联通公司、电信公司等相关人员电话联系，让他们到现场辨认各自的地下管线（管道）位置和深度，以便在施工时避开管线。李某猛首先到达现场，向杜某下达了《天然气管道交叉作业施工现场安全技术交底记录单》和《施工现场燃气管道及设施三方安全保护协议》，并向杜某指出燃气管道的大概位置后离开。随后，电信公司和移动公司人员先后到达现场，向杜某介绍情况。
9：30分左右，杜某等人开始施工。施工程序：第一步，先挖掘探坑。第二步，在探坑内，按预定深度，用水平定向钻机自西向东方向实施钻孔作业，将直径6cm、长度为3m的钻杆安装在钻机上，钻杆前端安装无线接收器，负责导向的人员持导向仪向接收器发出指令，确定钻头的指向和深度，接收器前再安装直径为10cm的钻头向前钻孔。第三步，第一根钻杆全部进入地下后，在钻机上加装第二根钻杆连接第一根后继续钻孔，依此类推。第四步，当钻头到达预定位置后，将钻头伸出地面，更换直径为24cm的大钻头，用钻机沿原路线回拉，扩大钻孔直径，以便埋设PVC管。
杜某、王某成、王某等三人先在药都路路南的非机动车道上用电钻破开路面，开挖长方体探坑。所挖的探坑长约1.4米，宽约1米，深度约0.9米。至13时30分左右，探坑挖好。随后开始钻孔。由王某操作钻机，王某成负责续杆，杜某负责导向。钻孔前，杜某等人先向探坑内放入了一定量的水。至15时30分左右，一共向前钻了30根钻杆，总长度90米；然后换上大钻头回拉。
16时26分左右，钻头碰到燃气管道，发生泄漏，当时导向仪显示的钻头深度为-2.1米。泄漏的燃气沿钻孔迅速扩散至探坑及下水道，弥漫在空气中。现场录像显示，16时28分30秒，位于探坑正东方向约15米的窨井盖受到泄漏的燃气气体冲击开始上下颤动。杜某发现探坑内的水中开始冒泡，闻到了异味，并听到窨井盖振动发出的声响，意识到燃气管道已破裂。杜某立即停止施工，让王某成在施工现场东侧的路口、王某在西侧约50米的地方，阻拦过往行人，杜某负责疏散附近的居民和商户。16时29分和34分，杜某给李某猛打电话，报告燃气管道损毁，燃气泄漏，让李某猛去关阀门。16时34分55秒，位于药都路路南的一间商铺发生爆炸，随即引发火灾。商户韩某法被烧伤。
2.应急救援
16时36分，杜某拨打119，请求救援。接到报警后，指挥中心立即派遣多辆消防车前往处置。周围群众随即拨打120，将韩某法送往市人民医院救治。16时55分左右，李某猛等人关闭完了现场附近的三个燃气阀门。得知事故发生的消息后，区政府主要负责人和区住建、城市管理、应急、十八里镇政府等部门以及XA燃气公司负责人立即前往现场，指挥协调救援工作。17时15分左右，明火被扑灭。韩某法在市人民医院救治四天后，转到合肥安医附院高新区分院继续治疗。
六、事故原因和性质
（一）事故原因
1.技术分析
（1）爆炸物。根据抽样检测，管道燃气的主要成份为甲烷（CH4）,当量占比约为95.7%；另外还有乙烷（C2H6）,当量占比约2.3%；其余的有氮气、二氧化碳、丙烷等多种气体，合计当量占比约2%。由此推断，发生爆炸的气体主要成份为甲烷。根据公开资料，甲烷的引燃温度为538℃；爆炸极限为：5.0%(V/V）-15.4%(V/V）【即：每单位体积中，甲烷与空气的体积比为5：95～15.4:84.6之间。可燃物质与空气（或氧气）在一定浓度内均匀混合，形成预混气，遇到火源才会发生爆炸。这个浓度范围称为爆炸极限，低于下限不会起火也不会爆炸；高于上限会起火，不会爆炸】
（2）环境因素
事发地段地下管线情况较为复杂，附近有多条通信线路和3条燃气管道，其中东西方向有两条、南北方向有一条，受损的管道为东西方向北侧的一条，设计材质为PE（聚乙烯塑料）管，直径110mm,设计埋深不小于1.2米，设计压力为0.4MPa,运行压力为0.15-0.3MPa，破损处距离药都路西侧控制阀门约806米。该管道于2009年9月竣工，2012年6月份投入运行。在2009年建设时，事发地段尚未开发。随着城市建设的发展，在该地段修筑道路，地面被垫高，至药都路建成时，管道埋深已增至2.1米。
（3）气象因素
事故发生时（5月11日16时35分左右）的气象条件为:多云到晴天，气温24℃，阵风风速8米/秒（5级风），风向：西北风。泄漏的燃气随西北风飘向东南方向的店铺内，当燃气在室内聚集、浓度达到爆炸极限范围时遇明火发生爆炸。爆炸中心点刚好位于距离管道破损口最近、东南方约25米左右的东起第五间门面房内。当时，室内有用于加工食品的明火尚未熄灭。
2.事故原因
（1）直接原因。杜某等人在施工之前，未制定相应的施工方案，无操作规程，钻机操作员和导向人员均未受到正规的安全教育和培训。在开始钻管前，杜某未按照《天然气管道交叉作业施工现场安全技术交底记录单》的要求，及时联系XA燃气公司的技术人员，在无相关技术人员给管线进行定位和现场指挥、无法确认燃气管道的具体位置和深度的情况下，冒险施工，是事故发生的直接原因。
（2）间接原因。施工单位将定向钻工程口头分包给不具备安全生产条件的个人，且未向业主单位报备分包情况。未将施工方案报送业主单位、未对杜某等人进行必要的安全技术交底和培训，对杜某等人疏于管理；建设单位对施工单位的安全责任落实情况监督检查不力，对施工单位擅自违规分包行为未及时掌握，存在管理方面的漏洞；是事故发生的间接原因。
（二）事故性质
调查组经讨论研究后认为，该起事故是一起由于施工人员安全意识淡薄、冒险施工；施工单位安全生产主体责任不落实、将部分工程违规分包给不具备安全生产条件的个人（备注①），安全管理混乱等原因造成的生产安全责任事故。
备注①：“不具备安全生产条件的个人”。《安徽省安全生产条例》第九条 生产经营单位应当具备下列安全生产条件：
（一）生产经营场所和设施、设备、生产工艺，符合法律、法规和强制性标准规定的安全生产要求；
（二）有完备的安全生产规章制度和操作规程；
（三）资金投入符合安全生产要求；
（四）按照规定设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员；
（五）主要负责人和安全生产管理人员具备与生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；
（六）从业人员经安全生产教育培训合格，特种作业人员取得相关资格；
（七）有符合规定的职业危害防治措施；
（八）有生产安全事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材、设备；
（九）法律、法规和强制性标准规定的其他安全生产条件。
七、对事故相关单位及人员的责任认定和处理建议
（一）建议移送司法机关处理的人员
杜某。作为不具备安全生产条件的个人，无资质承揽工程。在没有确定燃气管道具体位置和深度的情况下冒险施工，对事故的发生负直接责任。鉴于其已涉嫌犯罪，建议移送司法机关处理。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.李某委。作为项目主要负责人，不能常驻亳州，不能正常履职，对项目部工作及承建的项目不能实施管理，对事故的发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项（备注②）之规定，由区应急管理部门对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
备注②：《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
2.吴某龙。男，36岁，安徽省太和县人。湖南HX公司亳州项目部临时负责人。作为项目直接管理人，没有认真履行岗位职责，擅自将钻管工程分包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第（一）款，对事故的发生负直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第（一）款（备注③）之规定，由区应急管理部门对其处罚款1.9万元的行政处罚。
备注③：《中华人民共和国安全生产法》第一百条：生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。
（三）建议给予行政处罚的单位
湖南HX公司。作为工程承包单位，驻亳州项目部管理混乱，项目经理不能正常履职，安全生产主体责任不落实；将部分工程发包给不具备安全生产条件的个人，且疏于管理；未对分包人员进行安全教育培训；未制定完善的规章制度；未制定相应的操作规程；未开展事故隐患排查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款、第二十五条第一款、第二十二条第（一）项之规定（备注④），对事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项（备注④）之规定，由区应急管理部门对其处罚款30万元的行政处罚。
备注④：《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；
备注⑤：《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
（四）建议给予其他处理的单位
1.亳州供电公司。作为业主单位对施工单位擅自将部分工程分包给不具备安全生产条件的个人和项目经理不能正常履职等情况失察，没有督促施工单位落实安全文明施工措施；未与施工单位、燃气经营单位共同制定燃气设施保护方案，对事故的发生负有责任。鉴于其为市管企业，建议其向市安委办作出深刻书面检查，并由市安委办在全市范围内通报批评。
2.XA燃气公司。作为燃气经营单位，虽然已经履行对施工人员的告知义务，但没有及时了解施工进度，没有督促施工人员落实安全责任，存在工作上疏漏。鉴于其为市管企业，建议其向市安委办作出深刻书面检查，并由市安委办在全市范围内通报批评。
八、事故防范措施
本起事故暴露出建设工程领域存在的突出问题。一是安全生产主体责任落实不力。施工单位未能严格履行《安全生产法》、《城镇燃气管理条例》、《安徽省安全生产条例》等法律法规所规定的责任和义务；二是管理人员和从业人员岗位职责不落实；三是安全教育培训不到位，尤其对关键岗位、关键生产环节和危险性较大作业环境没有给予足够的重视，企业和员工安全生产意识淡薄。为此，提出以下防范措施：
1.强化项目实施过程中的安全管理。
各类生产经营单位要扎实开展安全生产“铸安”行动，构建风险点查找、风险研判、风险预警、风险防范、风险处置、风险责任等“六项机制”。强化安全生产风险管控，坚持源头防范、系统治理、专项整治相结合，切实解决“认不清、想不到、管不到”等问题，提升安全生产工作水平。建设单位要对加强施工单位的监督和管理，及时掌握施工单位的动态和工程进展情况。施工单位在生产经营过程中对可能存在的风险进行全面的评估和论证，与可能涉及到的其他单位进行充分的协调和沟通，全面了解施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线情况，做到有备无患。
2.施工单位要切实落实企业安全生产主体责任，做到“五落实五到位”。严格公司内部管理，对不能正常履职的管理人员坚决进行撤换。严格按照法律法规和规范要求进行工程转包和分包，强化对转包、分包的管理；制定相应工艺的操作规程并严格执行；全面开展隐患排查，实行隐患整治闭环管理；认真开展“三级教育”，提高从业人员安全生产意识和能力，形成全员重视安全生产的良好氛围。
3.加强安全生产相关法律法规的宣传和教育。尤其是涉及市政公用设施设备以及其他相关的重要设施的工程，相关行业主管部门要加强本行业系统法律法规、规范标准的宣传和教育，及时掌握工程进度，避免此类事故再次发生。