安陆市碧溪天地“6·24”一般高处坠落事故调查报告
2022年6月24日15:30时许，我市开发区发展一路与楚跃路交汇处的碧溪天地建筑施工项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失达172万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关要求，经安陆市人民政府批准，2022年6月29日，成立了由市人民政府办公室副主任陈哲任组长，市应急管理局副局长蒋海平任副组长，市纪委、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市开发区管委会、市检察院等单位相关负责人为成员的安陆市碧溪天地“6.24”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）碧溪天地一期建设项目基本情况
1.项目概况
安陆市碧溪天地一期建设项目位于我市开发区十里社区发展一路与楚跃路交汇处，为湖北涢安置业有限公司开发的房地产项目，该公司于2020年7月6日通过公开竞拍取得安陆市P（2020）1号地块国有建设用地使用权。项目总用地面积67895.30㎡，项目建设资金108873376元。勘查单位湖北楚鹏工程勘察设计院有限责任公司，设计单位深圳市华筑工程设计有限公司，施工总承包单位湖北远大建设集团有限公司，监理单位湖北建盛工程项目管理有限公司，外墙真石漆工程承包单位湖北省大拇指建设装饰工程有限公司。
2.项目审批情况
湖北涢安置业有限公司于2020年7月17日，取得安陆市自然资源和规划局核发的《建设用地规划许可证》；于 2020年12月1日，取得安陆市自然资源和规划局核发的《建设工程规划许可证》；2021年1月13日，取得安陆市住房和城乡建设局核发的该项目《建筑工程施工许可证》；2021年8月10日取得3#、8#商品房预售许可证，2021年9月2日取得1#商业、6#商品房预售许可证。
3.项目合同签订及建设情况
施工合同签订情况： 2020年12月1日，湖北涢安置业有限公司与湖北远大建设集团有限公司签订施工合同，项目合同开工日期2020年12月1日，竣工日期2022年5月25日。工程承包范围为碧溪天地一期施工图纸设计的建筑、结构、装修、给排水及防雷接地等全部工作内容。
监理合同签订情况：2020年8月28日湖北涢安置业有限公司与湖北建盛工程项目管理有限公司签订监理合同。监理期限从2020年8月30日至2025年8月29日止。项目监理费用1057500元。
外墙真石漆工程施工合同签订情况：2021年12月18日，湖北远大建设集团有限公司同湖北省大拇指建设装饰工程有限公司签订外墙真石漆工程施工合同，负责一期6#、8#楼外墙真石漆施工劳务、机具、电动吊篮脚手架、辅材等。合同总价按实际涂刷展开面积乘以29元/㎡结算。
项目目前建设情况：截止事故发生之日，碧溪天地一期建设项目已完成1#商业楼、3#楼、6#楼、8#楼、幼儿园、2#配电室、大门、一期地下室建设主体工程，正进行后期装饰装修阶段施工。
4.事发楼栋及位置情况
事发楼栋为碧溪天地一期建设项目的6#楼，建筑高度78.3m，共26层，每层高3m，共2个单元，总建筑面积23820.15㎡。事故发生位置位于西单元一楼北侧，一楼外墙窗台与外墙吊篮临近位置，离地面5.4米。现场情况如图所示：
（二）项目参建单位情况
1.建设单位。湖北涢安置业有限公司，位于安陆市经济开发区发展二路8号科研及交易大楼301、302室，统一社会信用代码91420982MA49EC2M4H，公司类型：其他有限责任公司，注册资本壹仟万元整，法定代表人梁惠霞，成立日期2020年1月10日，营业期限长期，经营范围：房地产开发经营；房地产租赁经营；建筑装修装饰工程、园林绿化工程施工。2020年7月13日，取得安陆市住房和城乡建设局核发的房地产开发企业《暂定资质证书》。
2.施工总承包单位。湖北远大建设集团有限公司，社会统一信用代码91420900739111913H，公司类型：有限责任公司，地址：孝感市交通大道145号，法定代表人：李四清，注册资本壹亿伍仟壹佰捌拾万圆整，1993年10月20日成立， 经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；建筑智能化工程施工；消防设施工程施工；文物保护工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；工程造价咨询业务。该公司取得住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号;D142019731,资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，有效期至2022年12月31日。公司派驻碧溪天地一期建设项目经理：刘雷，技术负责人：饶胜军，安全员：田向军、丁勇。
3.监理单位。湖北建盛工程项目管理有限公司，地址：武汉市武昌体育馆路2号新凯大厦六楼，成立时间：1999年5月13日，注册资本叁佰万元整，统一社会信用代码：9142010670709598XC，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：长期，法定代表人：陈昌敏，经营范围：工业与民用建筑工程、市政公用工程监理甲级、人防工程乙级、农牧水利工程、机电安装工程、文物保护工程监理；市政道路工程设计、施工；城市建设规划；工程项目管理；工程造价咨询；工程招标代理。工程监理资质证书编号：E142000683,有效期至2024年8月23日，资质等级房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。派驻该项目总监：朱黎明，专业监理工程师：郑家丽、叶青，监理员：曾庆超、刘明。
4.外墙真石漆工程承包单位：湖北省大拇指建设装饰工程有限公司，成立于2013年04月23日，位于孝感市交通大道145号五楼;统一社会信用代码为914209000661287878，法定代表人张兴明，注册资本为叁仟万元整，企业的经营范围为:施工专业作业；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；公路管理与养护；建设工程设计；林木种子生产经营；建筑劳务分包。建筑业企业资质证书D242191089，建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期至2025年12月22日。
（三）行业监管和属地管理单位
1.行业监管单位：安陆市住房和城乡建设局为我市房地产行业和建筑行业监管部门。
2.属地管理单位：市经济开发区为属地管理单位。
二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况
（一）事故经过。2022年6月24日14:30，湖北省大拇指建设装饰工程有限公司员工叶明明、肖帅及碧溪天地项目部安全员丁勇等人在碧溪天地建设项目8#楼拆除吊篮。15:30许，拆除完8#楼吊篮，一行人从外围走向6#楼东单元，叶明明因要拿6#楼西单元外吊篮上的工具，从室内走向6#楼西单元，准备从6#楼一楼窗台上跨到吊篮取工具。15：32，叶明明在跨吊篮过程中不慎从一楼窗台掉落至离地面5.4米深的基坑里。
（二）事故救援。2022年6月24日15：33许，在6#楼西单元一楼安装管道的工人李思雨听到外面“砰”的一声，就赶紧出去查看，发现叶明明躺在6号楼西单元户外基坑里，立即喊人，肖帅、丁勇等人听到喊声后及时赶来现场，将叶明明抬出坑底，放至一楼户外场地上。15:41许，材料员黄花清拨打了120急救电话，15:53许，120急救车随后赶到现场将叶明明送至安陆市人民医院进行救治，叶明明因其上肢体13处骨折，双肺挫伤，失血性休克及呼吸衰竭，经抢救无效于19:35许死亡。
（三）事故报告。事故发生后，现场工人及时向施工单位相关负责人和项目部负责人进行了报告。叶明明死后，因死者家属与施工单位就赔偿事宜未协商一致，就将死者遗体运送至碧溪天地售楼部，继续就善后事宜进行谈判持续至25日凌晨。为避免事态扩大化，湖北涢安置业有限公司副总经理彭汉伟于2022年6月25日0:08时许，拨打了110报警电话，110指挥中心随即向市委、市政府总值班室报告，总值班室立即通知市公安、应急、住建等相关部门和市开发区有关负责同志赶赴现场进行处置并调查了解情况，市应急管理局通过应急管理部事故直报系统上报此次事故并向孝感市应急管理局报告了事故情况。
（四）事故善后。市公安、应急、住建、开发区等单位赶赴现场后，由市住建局、市开发区成立工作专班，积极协调善后工作。2022年6月25日6时许，经双方协商并达成一致意见，湖北省大拇指建设装饰工程有限公司向死者家属赔付死亡赔偿金105万元，另加2万丧葬费，工伤死亡补偿金65万，共计172万，由湖北远大建设集团有限公司先行垫付。死者家属于当天将死者遗体运到殡仪馆火化，善后事宜顺利解决。
死者，叶明明，男，殁年32岁，汉族，身份证号420982199010157830，安陆市孛畈镇李寨村7组人，已婚，妻子肖小娟，33岁，共育有两子（6岁、4岁）；父亲叶立元59岁，母亲张和芳60岁。
三、事故原因
（一）直接原因
叶明明在碧溪天地建设项目6#楼户外吊篮取工具过程中，未按照《高空作业安全操作规程》《吊篮安全操作规程》及吊篮使用安全技术要求“吊篮上施工作业人员必须将安全带与安全绳连接牢固，作业人员必须从地面上下吊篮，严禁在空中翻越吊篮，严禁从窗台及其他洞口出入吊篮”，其擅自从窗台钻出跨进户外吊篮坠落至地面，此冒险蛮干行为是该起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.外墙真石漆工程承包单位管理缺失。湖北省大拇指建设装饰工程有限公司未加强聘请员工安全管理，未督导员工按照《建筑施工现场危险作业管理制度》要求对高处（2米以上）危险作业实施控制措施，未审查户外登高作业人员叶明明特种作业持证情况，存在人员无登高特种作业证作业情况；未扎实开展“三级”安全教育培训，从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，造成施工人员安全意识淡薄，存在日常管理责任落实不到位情况。
2.监理履职不到位。湖北建盛工程项目管理有限公司派驻现场的监理人员未能按照公司制定的《吊篮工程监理实施细则》进行监理，未认真检查并核实吊篮操作人员持证情况和教育培训情况；对6#楼户外吊篮未按规程和安全技术要求停放不使用的吊篮，使其高空停放，离下面基坑高度达5.4米，为员工翻越窗台跨吊篮埋下安全隐患，同时对6#楼基坑未督促施工单位采取防坠落防护措施，对事故的发生负有监理责任。
3.施工总承包单位安全管理不到位。湖北远大建设集团有限公司未加强日常监督检查，对人员容易钻出户外的窗台洞口未采取防护措施；未加强外墙真石漆工程承包单位的统一协调管理，未能有效督导承包单位做好现场管理和隐患整改工作，存在发包管理不到位的情况。
4.建设单位管理责任落实不到位。湖北涢安置业有限公司对施工单位的安全生产工作未能统一协调、管理，未及时发现施工单位现场安全管理缺失，未能有效督促施工单位做好隐患整改，加强施工现场安全管理，存在综合协调管理不到位的情况。
5.行业监管不力。市住建局作为行业主管部门，在日常监管中对该项目存在的安全隐患督促整改措施偏软偏弱，未采取执法方式进行惩治，致使此项目长期存在高处作业无安全防护措施的安全隐患，存在行业监管不力的情况。
6.属地管理不深入。市经济开发区作为属地管理单位，下设的发展规划办公室未能切实履行辖区建筑施工项目的管理职责，未能督导相关人员深入开展辖区的建筑行业领域安全管理，未能有效落实属地管理职责。
四、事故性质
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，经调查认定，安陆市碧溪天地“6·24”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
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六、事故防范和整改措施建议
近年来，我市建筑领域事故多发频发，暴露出我市房地产行业及建筑领域安全生产方面，依然存在很多突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化房地产行业及建筑领域安全生产管理，促进我市建设项目安全发展，维护我市平安稳定环境，提出如下措施建议：
（一）切实强化建筑领域企业主体责任落实。建筑行业领域生产经营单位：房地产开发公司、建筑施工单位、监理公司要严格落实好企业主体责任，依法依规开展生产经营活动。一是建设单位湖北涢安置业有限公司要依法开发房地产项目，加强施工项目的综合协调管理，与施工单位签订安全生产管理协议明确各自安全职责，委派公司专业管理人员和技术人员进行综合协调管理，督导施工单位依照国家相关技术标准和质量要求进行施工作业，督导施工单位投入足额的安全文明施工费，确保施工过程安全。二是施工总承包单位湖北远大建设集团有限公司要严格执行公司安全生产责任制，派驻项目经理要切实履行项目管理职责，严禁擅离职守，加强日常管理，严格按照施工方案和相关技术规范标准进行施工。加强项目安全费用管理，强化施工场所关键环节、重要位置的安全设备维修保养，确保施工环节安全条件。三是外墙真石漆工程承包单位湖北省大拇指建设装饰工程有限公司要建立健全公司及所承包项目碧溪天地施工项目全员安全生产责任，组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程、安全教育和培训计划，保证安全投入有效实施，建立隐患排查管理制度并及时消除事故隐患，制止作业现场不安全施工行为。结合全市安全生产“四大行动”工作切实落实一线岗位责任。四是湖北建盛工程项目管理有限公司在建设项目监理过程中，要严格督导施工单位按照国家法律法规和行业技术规范标准进行施工，确保施工环节各项安全防护措施落实到位。依法依规及技术标准加强建设项目监理，严格审查施工单位相关安全技术措施和施工方案，对检查发现施工现场的安全事故隐患要及时要求施工单位进行整改或者停工，对施工单位拒不执行整改或者不停止施工的，要及时向行业主管部门报告，有效制止施工单位不安全施工行动，确保施工过程安全。
（二）切实加强属地安全管理责任落实。市开发区要切实履行属地管理职责，健全辖区内生产经营单位检查管理制度，明确责任人员和检查范围，细化检查内容，强化日常检查和季度大检查，做到检查有记录，隐患有通报，整改有结果，尤其加大辖区建设项目检查力度，明确责任到岗到人，禁止出现人员调整期间，辖区行业领域人员无人管、无人负责的情况，要联合市级行业主管部门开展综合性的建设项目安全检查。认真开展全市安全生产专项整治三年行动和安全大检查行动，监督、指导生产经营单位做好岗位安全责任制的落实，尤其加强一线员工安全责任。充分发挥社区“网格员”安全管理优势，及时收集相关信息，了解辖区内生产经营单位的安全生产状态，对辖区内存在的非法违法行为及时调查处理，对发现的重大安全隐患及时报告相关部门并报市安委会进行挂牌督办。党政领导“一把手”需经常性的听取安全生产工作的情况汇报，研究部署安全生产工作，确保每季度带队检查安全生产工作。积极开展辖区内生产经营单位的安全生产宣传教育，通过标语、横幅、网络和社交平台宣传安全法律知识和常识，聘请上级单位和有关专家开展安全知识讲座，开展安全生产进工地、社区、学校、企业，逐步提升基层本质安全水平。
（三）切实强化建筑行业安全监管责任落实。市住房和城乡建设局要进一步加强全市房地产开发项目监督管理，严格开发企业资质和信用的审查，做好建筑参建各方相关资质审查，严禁资质过期进行开发建设、项目施工。严禁房地产开发企业未经许可擅自动工建设，对相关违法违规行为要严厉打击，对发现的其他行业违法行为需及时移交相关部门进行处置。依法办理建设项目安全监督手续和施工许可，加强施工现场安全监督管理，监督指导施工企业落实安全责任、落实施工安全技术措施，强化安全管理人员履职、加强施工方案落实情况检查，要求施工单位依法依规并按照相关安全和质量标准进行施工，确保施工的安全质量。制定监督检查计划，对施工现场违反安全生产要求的行为要及时纠正，对检查发现的安全事故隐患，责令施工单位立即排除，并加强隐患整改情况复查，切实将事故隐患整治消除到位。认真开展建筑行业领域安全生产专项整治三年行动，监督指导施工单位认真落实一线员工落实岗位安全生产责任、明确岗位风险辨识、知晓岗位操作规程、开展岗位应急处置，同时督导施工企业认真开展班前会活动，要求施工企业各班组结合岗位进行培训，落实岗位安全措施，关注职工动态，切实提高一线员工安全意识，杜绝违规违章行为发生。充分发挥建筑专委会办公室综合职能，联合城管、资源规划等相关职能部门开展建筑行业的执法检查活动。对拒不执行停工和整改指令的违法建设项目采取强有力措施予以惩处。规范检查和执法程序，做到检查有记录，处罚有结果，严禁走过场和流于形式。强化日常监管，经常性的开展巡逻检查，及时制止违法违规建设行为。强化安全宣传形式，开展安全生产教育“进公司、进工地”活动，经常性的开展建设项目法律法规宣传教育，逐步提高建筑行业浓厚的安全生产氛围，为我市建设项目安全生产营造良好的安全生产条件，预防安全事故发生。