北京德兴建筑安装有限公司“8·2”一般高处坠落事故调查报告
2021年8月2日8时40分许，位于天津市南开区北城街与城厢东路交口东侧金轩商业中心二期项目工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）为142万元。
事故发生后，依据国家和我市有关法律法规，由区应急管理局牵头组织，成立了由公安南开分局、区总工会、区住建委等部门参加组成的北京德兴建筑安装有限公司“8·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）并聘请相关专家，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，查清了事故涉及单位存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故相关基本情况
（一）事故项目情况
事故项目名称为天津市金轩商业中心（南开区老城厢13#地项目）二期项目。该项目位于南开区北城街与城厢东路交口东侧，总建筑面积为161491.46平方米，其中地上93667.96平方米，地下67823.5平方米，地上32层，地下3层，共三栋楼，标号分别为4号、5号、6号。
该项目建设单位为天津新润房地产开发有限公司，监理单位为天津五岳工程建设监理有限公司，施工总承包单位为歌山建设集团有限公司，幕墙专业分包单位为深圳市嘉信建设集团有限公司，幕墙劳务分包为北京德兴建筑安装有限公司，吊篮租赁安装单位为天津市强丰建筑设备租赁有限公司，吊篮租赁维护单位为天津广滨设备租赁有限公司。（如图1所示）
图1 项目发包分包情况
2016年4月22日，经建设单位公开招标，确定天津五岳工程建设监理有限公司为金轩商业中心（南开区老城厢13#地项目）二期工程监理中标单位。2016年5月10日，天津新润房地产开发有限公司与天津五岳工程建设监理有限公司签订《天津市建设工程委托监管合同（JF-2012-062）》（合同编号：121043120160020），委托天津五岳工程建设监理有限公司对该工程项目进行监理，约定监理服务期限自2016年5月15日至2019年3月30日。由于实际施工工期变化，双方于2019年12月签订《<天津市建设工程委托监理合同>补充协议（一）》将监理服务期限延长为2019年4月1日至2021年3月31日；2020年，双方签订《<天津市建设工程委托监理合同>补充协议（二）》将延长监理服务期限确定为2019年4月1日至2021年9月31日；此后，由于该工程仍无法在第二次延期后完工，双方又签订了《<天津市建设工程委托监理合同>补充协议》将监理服务期限延长为2021年10月1日至2021年12月31日。
2016年8月4日，经建设单位公开招标，确定歌山建设集团有限公司为金轩商业中心二期工程施工中标单位。2016年8月7日，天津新润房地产开发有限公司与歌山建设集团有限公司签订《天津市建设工程施工合同（JF-2015-068）》（合同编号：121044120160053），施工范围包括天津老城厢13#地二期工程项目工程设计图（包括二次深化设计图纸及方案等）范围内的全部内容，合同计划工期自2016年8月5日至2019年3月30日。
2016年11月10日，该项目取得《建设工程施工许可证》（编号：1201042016111001121）。该项目自2017年2月26日正式开始施工，计划2021年12月31日完工。
2020年12月29日，经建设单位天津新润房地产开发有限公司招标，确定深圳市嘉信建设集团有限公司为天津项目二期金轩商业中心门窗工程、幕墙工程中标单位。2021年3月1日，歌山建设集团有限公司与深圳市嘉信建设集团有限公司签订了《幕墙工程分包合同》和《建筑施工安全生产协议书》，将金轩商业中心二期幕墙工程专业分包给深圳市嘉信建设集团有限公司施工，暂定开工日期为2021年3月1日至2021年5月15日，具体开工日期以开工报告为准。
2021年3月1日，深圳市嘉信建设集团有限公司与北京德兴建筑安装有限公司签订《金轩商业中心（南开区老城厢13#地项目）二期幕墙工程劳务分包合同》和《天津市建设工程承发包安全管理协议》，劳务分包范围为金轩商业中心（南开区老城厢13#地项目）（二期）幕墙工程4#楼、5#楼、6#楼商业裙楼门窗、石材幕墙、铝板幕墙、玻璃雨棚的施工。
2021年3月15日，歌山建设集团有限公司与天津市强丰建筑设备租赁有限公司签订《天津市建设工程机械租赁合同（JF-2009-006）》,租赁该公司80台由黄骅市昌达起重设备有限公司生产的ZLP630型电动吊篮用于金轩商业中心（南开区老城厢13#地项目）（二期）幕墙工程4#、5#、6#楼及商业裙楼保温幕墙工程，租赁期限自2021年3月15日至2021年8月24日。电动吊篮由天津市强丰建筑设备租赁有限公司负责安装。2020年6月11日，用于5#楼幕墙等工程使用的制造证号为ZSZ2011-07-64的14台高处作业吊篮在天津市建设工程质量安全监督管理总队完成备案，备案编号分别为3174-075859号至3174-075872号。2021年6月20日，受歌山建设集团有限公司委托，天津群安泰设备检测有限责任公司完成了对以上14台吊篮的安装质量检验并出具了检验报告，检测结论为合格。本起事故涉事电动吊篮为用于5#楼幕墙施工作业的5号吊篮，备案编号为3174-075863号。
因从事幕墙作业的多家单位均需使用电动吊篮作业，为方便总包单位管理，按照总包单位的要求，深圳市嘉信建设集团有限公司与天津广滨设备租赁有限公司于2021年3月15日签订了《吊篮租赁合同》及《吊篮租赁安全使用协议书》，合同约定由天津广滨设备租赁有限公司负责该项目所有吊篮的日常检查和维修并对电动吊篮操作人员进行培训，培训考核合格并发放“电动吊篮操作证”后方允许吊篮操作人员上岗作业。
2021年7月，深圳市嘉信建设集团有限公司编制的《金轩商业中心（南开区老城厢13#地项目）（二期）幕墙工程专项施工方案》（以下简称专项施工方案）完成专家论证，论证结论为修改后通过。
（二）事故相关单位基本情况
1.建设单位：天津新润房地产开发有限公司（以下简称新润地产公司）
新润地产公司成立于2005年4月5日，企业类型：有限责任公司(港澳台法人独资)，统一社会信用代码：911201047706448498，法定代表人：车某，注册资本：24000万元人民币，营业期限：2005年4月5日至2026年7月2日，住所：天津市南开区城厢东路新隆轩38-2，经营范围：房地产开发；商品房销售；物业管理。
该公司具有天津市住房和城乡建设委员会颁发的津建房证[2005]第SW0116号《房地产开发企业资质证书》，资质等级为叁级，有效期自2019年4月28日至2022年5月31日。
2.总包单位：歌山建设集团有限公司（以下简称歌山建设公司）
歌山建设公司成立于1996年11月4日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913307837045832167，法定代表人：何某全，注册资本：50180万元整，营业期限：2002年6月25日至2032年6月24日，住所：浙江省东阳市吴宁西路107号，经营范围：房屋建设工程施工总承包特级；建筑行业（建筑工程）甲级，建筑装修装饰工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级，地基与基础工程专业承包壹级，机电设备安装工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；承包境外房屋建筑、建筑装修装饰工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；水利水电工程施工总承包；城市园林绿化工程施工。
该公司具有浙江省住房和城乡建设厅颁发的（浙）JZ安许证字[2015]070087号《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期自2020年1月14日至2023年1月13日。该公司取得了D133033023号《建筑业企业资质证书》，具有建筑工程施工总承包特级资质；可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。该资质有效期至2021年12月31日。
3.专业分包：深圳市嘉信建设集团有限公司（以下简称嘉信建设公司）
嘉信建设公司成立于1995年2月17日，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300192317634C，法定代表人：周某山，注册资本：18000万元整，住所：深圳市福田区侨香路3076号君子广场19-20层，经营范围：一般经营项目是：建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑装饰专项工程设计甲级；建筑幕墙工程专业承包壹级；建筑幕墙工程设计专项甲级；机电设备安装工程专业承包壹级；建筑智能化工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；洁净工程专业承包壹级；展览陈列工程设计与施工一体化资质壹级；展览工程企业资质壹级；园林绿化工程的设计与施工；建筑幕墙工程、金属门窗工程（以上须取得建设行政主管部门颁发的资质证书方可经营）；建筑幕墙、金属门窗的设计、研发；装饰及建筑材料的购销；绿色建筑设计技术、建筑节能技术、可再生能源装置与建筑一体化应用技术、精致建筑和绿色建筑施工技术、节能建材与绿色建材的制造技术的技术设计、技术咨询、技术服务。（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）。
该公司具有广东省住房和城乡建设厅颁发的（粤）JZ安许证字[2019]021646延号《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期自2019年10月21日至2022年10月21日。该公司取得了D244017170号《建筑业企业资质证书》，具有建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑幕墙工程专业承包一级、建筑工程施工总承包二级等资质证书。该资质有效期至2021年12月31日。
4.劳务分包：北京德兴建筑安装有限公司（以下简称德兴安装公司）
德兴安装公司成立于2012年12月5日，企业类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91110228057308460F，法定代表人：宋某楼，注册资本：20000万元整，营业期限：2012年12月5日至长期，住所：北京市密云区经济开发区兴盛南路8号开发区办公楼501室-1202，经营范围：专业承包；劳务分包；室内装饰工程设计；城市园林绿化；劳务服务；劳务派遣；机械设备租赁；销售五金、建筑材料、门窗。专业承包；劳务分包；室内装饰工程设计；城市园林绿化。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）
该公司具有北京市住房和城乡建设委员会颁发的（京）JZ安许证字[2019]327581号《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期自2019年9月16日至2022年9月15日。该公司具有模板脚手架专业不分等级、砌筑作业分包贰级、混凝土作业劳务分包不分等级、脚手架搭设作业劳务分包贰级、石制作劳务分包不分等级、木工作业劳务分包贰级、钢筋作业劳务分包贰级、焊接作业劳务分包贰级、水暖安装劳务分包不分等级、抹灰作业劳务不分等级、油漆作业劳务不分等级等资质证书。
5.监理单位：天津五岳工程建设监理有限公司（以下简称五岳监理公司）
五岳监理公司成立于1993年3月29日，企业类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：911201041034474971，法定代表人：贾某君，注册资本：300万元整，营业期限：1993年3月29日至2093年3月28日，住所：天津市南开区长江道591号中国汽车工业工程公司综合楼四楼，经营范围：技术咨询（建筑安装工程、建筑工程监理）；工程监理。（以上经营范围涉及行业许可的凭许可证件，在有效期限内经营，国家有专项专营规定的按规定办理。）
该公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的E112003800号《工程监理资质证书》，具有房屋建筑工程监理甲级资质，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。该资质有效期自2020年4月3日至2025年4月3日。
6.吊篮租赁安装单位：天津市强丰建筑设备租赁有限公司（以下简称强丰租赁公司）
强丰租赁公司成立于2011年9月16日，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120116578349866L，法定代表人：孙某，注册资本：100万元整，营业期限：2011年09月16日至2021年9月15日，住所：天津滨海高新区塘沽海洋科技园新北路3759号，经营范围：脚手架租赁；建筑设备租赁；劳务派遣（限国内）；会议服务；房屋建筑工程；土石方工程；钢结构工程；防水保温工程；室内外装饰装修工程；工程机械设备租赁；脚手架、吊篮安装、拆卸、维修、销售；建筑材料销售；建筑安装工程。（以上经营范围涉及行业许可的凭许可证件，在有效期限内经营，国家有专项专营规定的按规定办理）
该公司具有天津市工程机械行业协会颁发的TJDLAZ063号《天津高处作业吊篮安装（拆卸）资格行业确认书》，主要安拆机械范围为高处作业吊篮，安拆资格区域为天津市，有效期限为2019年6月24日至2021年6月23日。
7.吊篮租赁维护单位：天津广滨设备租赁有限公司（以下简称广滨租赁公司）
广滨租赁公司成立于2019年11月11日，企业类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91120118MA06UWWB7Q，法定代表人：王某兵，注册资本：100万元整，营业期限：2019年11月11日至2049年11月10日，住所：天津自贸试验区(中心商务区)响螺湾旷世国际大厦2栋-1003(天津勤企商务秘书有限公司托管第077号)，经营范围：机械设备、脚手架、爬架、吊篮租赁、安装、拆卸、维修、销售；会议服务；房屋建筑工程；土石方工程；建筑防水工程；防腐保温工程；室内外装饰装修工程；建筑材料销售；建筑水暖电安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
该公司具有天津市工程机械行业协会颁发的《建筑施工机械租赁行业确认书》，主要租赁机械种类为高处作业吊篮，租赁资格区域为天津市，有效期限为2020年6月9日至2022年6月8日。
（三）事故涉及人员情况
1.张某，男，35岁，河北省秦皇岛市人，北京德兴建筑安装有限公司员工。2021年7月7日许，经同乡黄某良介绍进入金轩商业广场项目施工现场。2021年7月18日，与北京德兴建筑安装有限公司签订《劳动合同书》，在施工现场主要从事幕墙支架定位控制线和幕墙铝板的安装作业。经查：张某未取得高处作业类型的《特种作业操作证》，只取得天津广滨设备租赁有限公司发放的《工作证》。
2.黄某军，男，35岁，河北省秦皇岛市人，北京德兴建筑安装有限公司工程部员工，金轩商业中心二期劳务分包单位项目负责人，经公司授权对现场农民工进行管理。经查：黄某军长期不在施工现场，将施工现场对工人的管理工作交由黄某良负责，但未进行书面授权。
3.黄某良，男，34岁，河北省秦皇岛市人，北京德兴建筑安装有限公司工人，由黄某军安排实际负责德兴安装公司金轩商业中心二期项目现场管理工作（无公司授权文件），主要负责4、5、6号楼玻璃幕墙、幕墙门窗等安装工人的管理，包括工人工时记录和工人具体工作安排，不负责安全生产管理工作。
4.周某荣，女，39岁，山东省冠县人，北京德兴建筑安装有限公司总经理，公司实际管理者，负责公司的全面工作。
5.赵某峰，男，33岁，河北省张家口市人，深圳市嘉信建设集团有限公司员工，金轩商业中心二期项目专业分包单位项目经理。经查：赵某峰安全管理人员资格证书已过期。
6.杨某赫，男，21岁，河南省南阳市人，深圳市嘉信建设集团有限公司员工，金轩商业中心二期项目专业分包单位兼职安全员，未取得安全员证书。
7.杨某章，男，47岁，广东省深圳市人，深圳市嘉信建设集团有限公司质安部副经理，负责公司所有项目的安全、质量监督管理。
8.周某山，男，32岁，广东省深圳市人，深圳市嘉信建设集团有限公司法定代表人、总经理。
9.王某兵，男，50岁，天津市滨海新区人，天津市强丰建筑设备租赁有限公司技术负责人，天津广滨设备租赁有限公司法定代表人。
10.王某朋，男，36岁，河南省林州市人，天津广滨设备租赁有限公司员工，负责金轩商业中心二期项目现场作业电动吊篮安全检查和维修工作。
11.暴某达，男，46岁，天津市津南区人，歌山建设集团有限公司金轩商业中心二期项目总包单位项目经理。
12.邢某，男，54岁，天津市南开区人，天津五岳工程建设监理有限公司员工，金轩商业中心二期项目总监。
二、事故发生经过和事故救援等情况
（一）事故发生经过
2021年7月8日，张某经同乡黄某良介绍来到金轩商业中心二期项目施工现场。2021年7月18日，张某与北京德兴建筑安装有限公司签订《劳动合同书》，按照黄某良的安排在施工现场主要从事幕墙支架定位控制线（俗称放线，如图2所示）和幕墙铝板的安装工作。