四川省川建勘察设计院桐子林水电站加固工程“3·17”生产安全事故调查报告

2018年3月17日01时35分左右，四川省雅砻江桐子林水电站明渠出口导墙基础局部淘刷区及明渠出口边坡加固工程作业过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第22号）等规定和攀枝花市人民政府《关于市安监局对有关单位一般生产安全事故调查处理授权请示的批复》（攀府函〔2008〕136号）授权，成立了桐子林水电站加固工程“3•17”事故调查组，由市安全监管局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市水务局等有关部门派员组成。经事故调查组现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况。

1.业主单位：雅砻江流域水电开发有限公司

雅砻江流域水电开发有限公司企业代码：91510000201870221H，类型为有限责任公司（国有控股），公司住所：成都市成华区双林路288号，营业期限：1995年3月1日至长期。雅砻江流域水电开发有限公司主要业务是水力发电，根据国家发改委授权，负责实施雅砻江水能资源开发，全面负责雅砻江梯级水电站的建设和管理。桐子林建设管理局系雅砻江流域水电开发有限公司派驻桐子林水电站工程现场的项目管理机构，被授权代表雅砻江流域水电开发有限公司对桐子林水电站工程的施工和监理等有关合同实施管理。

2.设计单位：中国电建集团成都勘测设计研究院有限公司

中国电建集团成都勘测设计研究院有限公司企业代码：915100004507513971，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），公司住所：成都市青羊区浣花北路1号，营业期限：2005年1月13日至无固定期限。拥有工程设计综合甲级、工程勘察综合甲级、工程造价咨询甲级、工程咨询甲级、建设项目环境影响评价甲级、污染治理设施运行服务能力评价二级、四川省环境污染防治工程甲级、水土保持方案编制甲级、生产建设项目水土保持监测甲级、建设项目水资源论证甲级、水利水电工程监理甲级、地质灾害治理工程设计勘查施工甲级和地质灾害危险性评估甲级等综合类及专项类资质证书三十四项。

中国电建集团成都勘测设计研究院有限公司系桐子林水电站的主体设计单位，和项目业主签订了《四川省雅砻江桐子林水电站招标及施工图阶段勘察设计合同》（合同编号：TZLD-201002）。雅砻江桐子林水电站明渠导墙基础淘刷区及明渠出口边坡加固工程属于桐子林水电站尾工项目，包含在合同TZLD-201002的设计范围中。

3.监理单位：四川二滩建设咨询有限公司

四川二滩建设咨询有限公司企业代码：91510000742292874P，类型为其他有限责任公司，公司住所：成都市成华区双林路288号，营业期限：2002年10月25日至长期。具有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的水利水电工程监理甲级资质证书（证书编号：E151006025）。

四川二滩建设咨询有限公司桐子林监理中心，系四川二滩建设咨询有限公司派驻桐子林工程现场的监理机构，和项目业主签订了《雅砻江桐子林水电站尾工项目施工监理服务合同文件》（合同编号：TZLA-201603），受项目业主委托，依据《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）及监理合同独立开展监理服务，对工程建设实施监督管理，对工程的关键工序进行旁站监督，对施工现场进行定期或不定期的检查活动。

4.项目施工单位：四川省川建勘察设计院（以下简称“川建设计院”）

川建设计院企业代码：91510000450717324W，类型为全民所有制，公司住所：成都市高新区天府大道中段688号1栋，经营期限：1985年06月11日至长期。经营范围为：地质灾害治理工程勘查、设计、施工（甲级）；地基与基础工程；建筑劳务分包；地质勘察的施工，降水、桩基勘察机械的修理加工等。具有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的地基与基础工程专业承包壹级资质证书（证书编号：B1011051000018）；安全生产许可证号：（川）JZ安许证字[2004]00251，有效期从2016年8月30日到2019年8月30日。

桐子林水电站明渠导墙基础淘刷区加固工程，项目业主通过招投标程序选择承包人川建设计院，并签订《雅砻江桐子林水电站明渠导墙基础淘刷区及明渠出口边坡加固工程施工合同》（合同编号：TZLC-201702），川建设计院派出桐子林水电站加固工程项目部（以下简称项目部）在桐子林水电站导墙开展施工。

5.劳务协作单位：四川竟芝源千圣建设工程有限公司（以下简称“竟芝源公司”）

竟芝源公司企业代码：91510000098035235N，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），公司住所：成都市青羊区福德街8号附22号1栋，经营期限：2014年04月21日至长期。经营范围为：公路工程；建筑工程；公路路面工程；水利水电工程；施工劳务作业；水工金属结构制作与安装工程；水利水电安装工程等。具有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的公路工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、河道整治工程专业承包叁级资质（证书编号：D351139498）；安全生产许可证号：（川）JZ安许证字[2015]OA1745，有效期从2015年12月21日到2018年12月21日。

竟芝源公司与川建设计院签订了雅砻江桐子林水电站明渠导墙基础淘刷区及明渠出口边坡加固工程的《劳务分包合同》，合同约定以劳务清包形式包干，劳务分包单位提供完成合同约定工作内容所需的人工、部分工器具及辅材。

（二）工程相关情况。

1.工程概况

雅砻江桐子林水电站明渠导墙基础淘刷区及明渠出口边坡加固工程系攀枝花市盐边县桐子林水电站2018年防洪度汛的关键项目，其施工合同工作内容主要包括：明渠导墙基础淘刷区抗冲桩、水下锚杆、水下桩顶联系梁及桩背侧水下混凝土回填等施工；明渠出口边坡抗冲桩、桩顶联系梁混凝土及锚索等施工。合同总金额约5000万元。

在桐子林水电站明渠左导墙（左导）0+125.00～（左导）0+212.00左侧设置一排抗冲桩，抗冲桩桩径1.2m，采用C30（二）自密实混凝土浇筑。桩顶设置高1.0m，宽0.8m的联系梁，联系梁分缝长度与左导墙结构缝一致，联系梁采用C35（一）水下不分散混凝土浇筑。对抗冲桩右侧淘空区域采用C30（二）自密实混凝土回填，回填混凝土与导墙基础之间的空腔采用回填灌浆进行处理。该项目于2017年11月16日进场施工准备，计划于2018年5月31日前全部完工。

2.现场情况

桐子林水电站明渠导墙宽6m。为保证本项目施工顺利进行及作业安全，项目业主同意在合同外增加投资修建了从坝顶至导墙的永久运输通行道路，并在导墙顶修建了宽度为12m、长度约90m的钢平台，运输道路及钢平台临水侧均设置有安全护栏。平台左侧3.3m区域为抗冲桩施工作业区域，布置有全回转钻机、动力站及反力架，反力架区域同时作为作业人员休息待命区域，未布置设备的区域平台上覆盖钢筋网及木板作为施工人员临时通道。履带吊布置在施工平台中部，其配重块距钢平台面高度约1.1m、（配重块上张贴有明显警示标志，提示旋转半径内严禁站人）；施工平台中部区域未布置履带吊的区域作为吊装作业平台。由于本项目属防汛工程，受总工期限制，导墙右侧难以设置支撑结构，使施工平台右侧搭设宽度受限，施工场地布置较为紧张，因此将施工平台右侧宽2.7m区域设置为材料堆放区，主要放置待安装钢管及施工用材料和小型设备，并布置有照明设施。事故发生区域在事故发生时放置有一根直径1.2m、长度约4m的待安装钢管；当履带吊正常作业，配重块转动至钢管位置时，配重块尾部位于钢管侧面约1m高度上方，不会与钢管产生碰撞，其尾部与钢管之间最小水平距离约10cm。

工程现场夜间施工采用高压钠灯（400瓦）作为主要照明灯，固定布置在施工平台右侧，布置间距3米；同时采用100瓦LED灯作为临时可移动照明灯具，每台全回转钻机配置三组，为重要施工部位照明，作为对固定式照明的补充；坝顶至导墙施工运输道路两侧各布置有LED灯带作为夜间施工安全标示；整个施工现场照明良好，场地照明标准值满足《室外作业场地照明设计标准》（GB 50582-2010）要求。

涉事履带式起重机由辽宁抚挖重工机械股份有限公司生产，隶属于辽宁省抚顺市新宾满族自治县双盛设备租赁服务中心，由桐子林水电站明渠导墙基础淘刷区加固工程项目部租用，型号QUY80B，序列号1132，出厂日期：2013年7月，进行了定期年检。履带吊操作员为赵某良，持有建筑业技能岗位考试服务中心颁发的“住房和城乡建设行业技能岗位施工操作证”（工种：履带式起重机操作；级别：中级），有效期至2024年。

3.项目管理情况

桐子林水电站明渠导墙基础淘刷区加固工程按照项目建设“四制”模式（建设项目法人责任制、建设工程监理制、建设项目招投标制和建设项目合同制）进行管理。

雅砻江流域水电开发有限公司与川建设计院在合同中明确了工作范围、职责权限、安全、质量和进度等，并签订了《安全文明施工管理协议》。协议中双方的主要安全责任如下：发包人按照规定提取安全生产费用，为承包人履行安全生产责任提供必要的资金，负责设立现场治安管理机构、配备消防队伍，对安全生产进行统一协调和管理。承包人应具备国家规定的相应安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书；建立健全安全生产责任制度、安全生产保障和监管体系，健全完善安全生产管理制度、安全作业程序和安全操作规程，并确保有效实行；应建立落实隐患排查治理体系，加强现场安全管理，切实做到安全隐患整改“五到位”；应加强分包队伍的安全管理，将民工纳入统一管理，统一工作服，配备合格的劳动防护用品，强化安全教育培训。

竟芝源公司和川建设计院签订了劳务分包合同，为本工程的施工以劳务清包形式提供完成合同约定工作内容所需的人工、部分施工用工器具及辅材。

监理单位负责审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准，并督促现场落实；对项目关键工序进行旁站监理。本次事故发生时施工现场正进行正常的出渣作业，不属于监理合同中明示的关键工序。

（三）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡。

（四）直接经济损失：约人民币110万元。

     二、事故发生情况

2018年3月16日19:30，项目部进行导墙抗冲桩夜间施工，施工机械为履带吊和全回转钻机，施工人员为项目部聘用劳务员工游某平（值班指挥）、赵某良（履带吊操作手）、卯某云（全回转钻机操作手）、杨某（死者，普工）、陶某元（普工），共计5人。杨某、陶某元两名普工的主要工作为：在作业时配合履带吊更换抓斗和冲锤、检查或更换吊具、小型设备材料搬运等，在全回转钻机正常出渣作业时，应在休息待命区域休息待命。

夜班施工至3月17日01:30，游某平巡视检查1#、2#全回转钻机运行情况，赵某良操作液压式履带吊起重机（产品型号QUY80B，编号1132，以下简称“履带吊”）正在配合进行3#全回转钻机出渣作业，卯某云操作3#全回转钻机进行回转钻进作业, 陶某元在休息待命区域休息，杨某自行离开休息待命区域，即施工平台左侧回转钻机反力架区域。01:35左右，陶某元听到履带吊后方发出惨叫声，立即通知履带吊停运并赶到叫声传出地点，发现杨某倒在履带吊右后方回转区域，其头部遭受履带吊配重块与右侧钢管挤压。事故发生后，现场施工人员立即拨打了120急救电话，01:50左右，盐边县120救护车赶到现场对杨某进行急救，约02:20经抢救无效后死亡。3月22日死者遗体火化，善后处理完毕。

    三、事故性质及原因

（一）事故性质。

经事故调查组调查认定，四川省川建勘察设计院桐子林水电站加固工程“3•17”事故是一起机械伤害致死的一般生产安全责任事故。

（二）直接原因。

普工杨某安全意识淡薄，对现场危险因素辨识不清，违反了项目部制定的《安全生产管理制度》中3.5项的第（18）条规定“起重设备的旋转半径范围内严禁站人”，3.15项第4条规定“起重机械运转范围严禁其他人员进入”的规定，自行离开待命工作区域，走动至正在正常运行的履带吊后方回转区域内，其头部遭受配重块与右侧钢管挤压，导致此次事故的发生。

（三）间接原因。

1.安全管理制度执行不力。项目部安全生产管理不力，对本单位制定的《安全生产管理制度》中的安全教育和培训、夜间施工安全生产管理、夜间施工风险辨析及防范、安全巡检等制度执行不到位，当班未设专职起重指挥人员进行全过程指挥起吊作业并严格相互确认。

2.对劳务派遣人员管理不到位。项目部未认真落实项目施工安全主体责任，对劳务协作单位劳务人员安全生产工作的统一协调、管理不足，对作业人员的安全教育培训未充分结合现场施工实际，缺乏针对性和有效性，培训效果不好。夜班施工前未进行夜间施工安全教育和违章作业危险告知，未保证所有参加夜班施工人员熟知夜间施工安全措施。

3.现场安全隐患排查不到位。项目部现场安全工作督促、检查不力，当班施工管理人员没有加强夜班作业的安全巡查，未能及时发现施工人员的不安全行为并予以制止或纠正，导致事故发生。

四、责任认定和处理建议

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理建议。

（一）杨某，男，项目部劳务人员。安全意识淡薄，对现场危险因素辨识不清，违反了项目部制定的《安全生产管理制度》的相关规定，违章进入了履带吊车尾部作业区域，应对本次事故直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

（二）游某平，男，项目部的劳务人员，被任命为项目部施工员，负责该项目的现场管理工作，事故当天的夜班带班班长。对当班夜班现场安全工作督促、检查不力，对违章作业未采取有效措施纠正，未有效履行《四川省安全生产条例》第四条第一款和第五十八条第二款的规定，对此次事故负管理责任，建议按照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，由安全生产监督管理部门对游某平处以6000元的罚款。

（三）何某金，男，项目部的劳务人员，被任命为项目部现场负责人。对本项目现场管理安全生产督促、检查不力，现场安全隐患排查不到位，未有效履行《四川省安全生产条例》第四条第一款和第五十八条第二款的规定，对此次事故负管理责任，建议按照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，由安全生产监督管理部门对何某金处以7000元的罚款。

（四）颜某斌，男，项目部的劳务人员，被任命为项目部副经理，负责项目施工生产管理工作。对本项目现场管理安全生产督促、检查不力，现场安全隐患排查不到位，未严格履行《四川省安全生产条例》第四条第一款和第五十八条第二款的规定，对此次事故负管理责任，建议按照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，由安全生产监督管理部门对颜某斌处以8000元的罚款。

（五）姚某亭，男，项目部经理。未认真落实本项目部的安全生产规章制度及安全技术操作规程，对本单位、劳务协作单位的安全生产教育培训工作督促检查不到位，对劳务分包项目安全生产督促、检查不力，未严格履行《四川省安全生产条例》第四条第一款和第十四条的规定，对此次事故负领导责任，建议按照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，由安全生产监督管理部门对姚某亭处以10000元的罚款。

（六）川建设计院，未认真落实安全生产规章制度及安全技术操作规程，管理人员安全生产督促、检查不力，安全隐患排查不到位，对劳务协作单位统一协调管理不到位，对劳务派遣的从业人员安全教育培训力度不够，教育督促从业人员执行安全生产规章制度不力，未采取有效措施发现、制止和纠正现场作业人员不安全行为，违反《安全生产法》第二十五条第二款、第四十一条的规定，是本次事故的责任单位，建议依照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由安全生产监督管理部门对川建设计院处以二十万元的罚款。

五、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实规章制度。项目部应该吸取事故教训，进一步完善安全生产管理体系，认真落实安全管理规章制度，督促职工严格执行岗位安全技术操作规程，加强现场安全检查、巡查工作，及时发现并制止、纠正职工违章行为。

（二）加强隐患排查治理。项目部应加强隐患排查治理，制定全面有效的现场安全检查方案，及时发现和消除事故隐患。进一步提升风险管控能力，对分区作业岗位应设置有效隔离设施和醒目的警示标示，从本质安全措施预防违章作业。

（三）加强安全教育培训。项目部应将劳务协作单位从业人员全部纳入本单位从业人员统一管理，制订实施针对性和实用性的培训方案，加强职工的岗位安全操作规程教育培训工作，提高职工对安全风险的辨识和防范能力，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。

（四）加强对劳务协作单位的管理。项目部应加强对劳务协作单位的安全生产工作统一协调、管理，认真落实项目施工安全主体责任，将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者加强岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，确保培训质量和效果。

                       四川省川建勘察设计院桐子林水电站加固工程

                                                               “3•17”生产安全事故调查组