河南某热电“5·7”高压水冲洗人身伤亡事故调查报告

事故概况

（一）事故发生前概况

1.检修工作安排

2号机组5月1日停机，开始停备检修，工期20天。检修工作包括2号机凝汽器内部清洗、空预器蓄热元件冲洗作业。根据检修任务，驻马店公司完成检修策划书，检修网络图、检修作业（文件包）指导书等准备工作。

2号机凝汽器清洗项目由丰元电力承担，空预器冲洗项目按照合同应由泰达机电承担。丰元电力凝汽器冲洗项目实际组织者苏某杰，同时以泰达机电委托代表人身份组织空预器冲洗工作。苏某杰组织苏某来、解某友、苏某东、刘某波、苏某杰、程某齐等六名人员进行施工，丰元电力为该六名人员购买了雇主责任险。

2.人员及入场情况

至5月5日，丰元电力组织完成苏某来、解某友、苏某东、苏某杰、刘某波、程某齐等6人的入厂培训教育。

5月6日-7日，驻马店公司对苏某来、解某友、苏某东、苏某杰、刘某波、程某齐等6人进行了汽机专业安全培训考试。程某齐培训考试未通过。

5月7日，驻马店公司汽机主管周某东安排为苏某来、苏某杰、刘某波办理生产区域出入手续，组织汽机侧施工。解某友、苏某东因为未完成锅炉班组培训，未办理生产区域出入手续。

3.高压清洗车准备情况

5月3日-7日，丰元电力郭某等人申请，经驻马店公司设备、运行等部门审核、设备部主任杨勇批准，办理完毕凝汽器、空预器高压清洗车临时施工用电、消防水用水申请，完成空预器高压清洗车送电和消防水管线连接工作。

4.项目及作业文件准备情况

5月1日-5日，驻马店公司完成了检修相关文件资料签批。凝汽器高压水冲洗高风险作业开工手续由生产副总经理杨某签批。空预器冲洗方案由驻马店公司设备部锅炉点检李某编制、锅炉主管任某华审核、主任杨某审批，作业指导书由丰元电力许某贵编制、郭某审核，驻马店公司杨某复核、副总经理杨某审批。

5月6日11时54分，丰元电力汽机工作负责人郭某办理“2号机循环水系统检修工作票（含凝汽器清洗和凉水塔清淤）”（工作票号3740RJP202230506025）。5月7日16时40分左右，苏某来带领刘某波进行凝汽器高压清洗车调试，18时00分左右调试结束结束。21时10分左右，设备部汽机点检职亚某负责监护，刘某波、苏某杰开展2号机凝汽器清洗作业。【公众号：电力鹰】

5月4日、5月5日，丰元电力工作负责人许某贵分别办理“2号炉风烟系统检修”（票号3740RJP220230504017）工作票及其附票“2号炉A、B空预器检修”二级有限空间工作票（票号3740YXP220230505005）。5月7日19时25分，驻马店公司设备部工作票签发人任某华将苏某来、解某友、苏某东、苏某杰、刘某波等5人添加到工作票工作班。工作票未明确空预器清洗作业内容，工作负责人许书贵未安排当天空预器冲洗工作。

(二)事故发生经过

5月7日21时15分左右，苏某来带领解某友（死者）、苏某东擅自进入锅炉区域，开展空预器冲洗设备检查调试工作。苏某来、苏某东、解某友对清洗车进行启动、升压试车，压力达到30MPa。苏某来调整压力后，去距离高压清洗车10米远的消防水箱，调整消防水阀门以保持高压清洗车水箱水位。【公众号：电力鹰】

21时40分左右，苏某来、苏某东突然听到高压水出口侧发出很大响动声，立即跑到事发点，发现解某友捂住大腿处，高压清洗车出水管接头脱开，苏某来立即停运清洗设备。

21时43分,苏某东打电话找附近熟人苏岐明寻求帮助。苏某来去借电动三轮车。

21时46分,苏某明拨打了120。

22时10分，苏某来等人将解某友用电动三轮车送往厂外与120急救车会合，开展现场抢救，随后丰元电力项目经理丁某明等将解某友送往医院继续救治，5月8日0时33分解某友经救治无效死亡。

事故原因分析及认定

（一）直接原因

解某友进入厂区进行高压清洗车调试，高压水管接头脱开，击打其致伤，救治无效死亡。

（二）间接原因

1.人员违章。在未办理出入许可、未经责任班组及工作负责人同意的情况下，违章进入生产区域进行清洗车调试工作。

2.装置违章。作业机具存在隐患，清洗车高压水泵出水管二次改装，连接强度降低。出水管接头未设置安全防护装置，清洗车安全防护缺失。

3.管理缺失。工作票、风险预控票等管理文件缺少高压清洗车风险辨识与交底内容。【公众号：电力鹰】

（四）暴露问题

1.安全生产理念不牢固。驻马店公司未有效贯彻习近平总书记“坚持从源头上防范化解重大安全风险”的安全生产观，未牢固树立“人民至上，生命至上”安全理念。未严格落实集团公司“十必须、两严格”规定及集团公司、河南公司“外委承包商管理专项行动”要求，安全思想麻痹大意，承包商管理基础薄弱。

2.安全责任落实不到位。驻马店公司未及时根据人员变化修订全员安全生产岗位责任制，部分岗位履职清单和履职标准不全面、不细致。未认真落实承包商管理主体责任，对临时承包商缺乏全过程监管。责任落实不细致，机组检修期间，未落实集团公司关于夜间作业安全监管要求，未按规定加强夜间现场检查，对人员私自进入现场失察失管。

3.承包商管理存在漏洞。驻马店公司承包商人员及机具入场审查把关不严，导致带病机具进场。人员体检报告审核不严。承包商安全培训教育不到位，承包商人员遵规守纪意识不强。门禁管理松懈，生产区域未设置门卫，外委人员私自进场未能发现。

4.安全过程管理松软。驻马店公司“2号机风烟系统检修”工作票、风险预控票和安全交底中，均缺失清洗车使用风险辨识与分析等内容，各级人员签字把关流于形式。工作班成员变更随意，对安全交底监督不严，交底流于形式。风险预控措施审核不严，风险预控事项交代不彻底。三措两案关于清洗车调试和风险辨识部分与实际工作空间位置不符，各级人员审核把关草率。安全监督管理存在死角盲区，安全技术交底无移动执法记录仪，高风险作业视频远传不到位。【公众号：电力鹰】

5.安全警示教育不深入。安全警示活动开展不深不实，未吸取近期电力系统安全事故教训，未起到警示教育效果。检查部分班组未按照安全警示教育活动内容开展相关活动。学习讨论流于形式，没有结合自身岗位展开讨论发言。活动月期间，存在以学习通知代替警示大学习、大讨论现象，个别班组未见开展事故警示活动内容。安全事故学习倾向于学习通报内容，未结合自身岗位，举一反三开展问题分析。【公众号：电力鹰】

6.应急处置能力不足。驻马店公司应急救援预案中，对高压水伤人评估不足，未开展应急预案实战培训。承包商创伤救护能力不强，措施应对不明确。事故发生后，应急救援、汇报程序不顺畅、不及时。