深泽经济开发区石家庄安森化工有限公司“2•29”一般闪爆事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.石家庄安森化工有限公司（以下简称“安森公司”）成立于2013年03月25日，企业类型为有限责任公司（自然人独资或控股），注册资本600万元，统一社会信用代码911301280631269892，注册地位于河北省石家庄市深泽县魏村村东，法定代表人王某宗，实际控制人冯某田。经营范围包括一般项目：纤维素纤维原料及纤维制造；自然科学研究和试验发展等。
2.河北德奥环保科技有限公司（以下简称“德奥公司”）为VOCs治理设施升级改造工程项目的施工单位。成立于2019年1月23日，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，注册地位于河北省石家庄市藁城区廉西大街与廉州路交叉口南行260米路西，注册资本1500万元，统一社会信用代码91130130MA0D6MU29C，法定代表人杨某。经营范围包括节能、环保科技技术研发、技术咨询；环保工程的设计施工；自动化控制系统、电气设备、环保设备、换热器、冷凝器、水处理设备、废气处理设备的销售等。
本次安森公司VOCs治理设施升级改造的设备由德奥公司供货和施工，德奥公司无环保工程专业施工资质。
（二）事故单位工程项目情况
1.VOCs治理设施前期提升改造项目
2021年安森公司将原VOCs治理设施采用的光氧催化+活性炭吸附工艺提升改造为催化燃烧工艺（碱吸收+水喷淋+活性炭吸附+活性炭脱附+催化燃烧）。2022年10月由企业组织相关单位及人员进行了环保验收。
2.本次VOCs治理设施升级改造工程项目
本次升级改造项目属于既有环保设施的改造，将催化燃烧工艺改为冷凝+催化燃烧工艺。2023年12月9日，安森公司与德奥公司签订了《VOC升级治理设备采购合同》，合同约定，采购一套2.0W风量VOC设备，包括干式过滤器、电子除雾器、碳箱吸脱附阀门、脱附风机、补冷机、低温冷却系统、管道等,并口头约定由德奥公司进行安装。2024年1月，碳箱吸脱附阀门由德奥公司安装到位。2024年春节过后，冯某田与德奥公司业务员陈某联系，定于2月28日进行后续设备的安装。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2月28日，德奥公司生产车间主任李某生带领施工人员到安森公司进行施工。当天施工单位拆除了与立式除雾器连接的旧干式过滤器，使立式除雾器出口管道打开，管道口处于敞开状态。
2月29日9时10分许，德奥公司施工人员在李某生带领下到达现场进行了铁板切割作业，铁板用于连接新干式过滤器和活性炭吸附箱风筒。9时30分左右，施工人员朱某发将切好的铁板交由吴某雷（无焊工证）用二氧化碳保护焊焊接新干式过滤器和活性炭吸附箱风筒。
9时33分2秒，吴某雷焊接铁板时产生的火花引燃了无组织排放的含有氯甲烷、甲醇、二甲醚等易燃易爆成分有机废气，回火窜入除雾器、碱洗塔、水洗塔，2秒后引起上述设备内的可燃气体爆炸。5秒后，火焰窜入废水池引发爆炸，废水池水泥盖板被炸飞，掉落的水泥盖板穿透精制棉库屋顶，将安森公司杜某谦、彭某民砸死。
图1 “2·29”闪爆事故现场图
图2 事故现场航拍图
图3 事故现场图
（二）事故应急救援及善后处置情况
1.事故信息接报及响应情况
事故发生后，2024年2月29日10时16分，县经济开发区接群众电话反映安森化工发生事故。10时41分，县医院办公室向县委值班室报告。10时50分，大桥头镇向县委值班室报告情况。11时09分，县委值班室向市委值班室电话报告。11时29分，深泽县应急局局长向石家庄市应急局电话报告事故情况。11时31分，深泽县应急局现场人员将现场情况向深泽县应急局值班电话汇报后，深泽县应急局通过值班电话向市应急局值班室汇报。随即县委、县政府和县应急局按规定逐级上报。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后，安森公司立即组织人员进行自救，同时拨打120急救电话寻求救援。事故造成2人当场死亡，3人受伤，受伤人员送医院接受治疗。
接到事故报告后，县委、县政府迅速启动了应急响应机制，县主要领导及省市有关部门领导第一时间赶赴现场指挥，县有关部门积极参与救援，到当日中午12时左右，事故现场处置完毕，受伤人员转院救治，死者家属指派专班进行安抚，周边秩序总体平稳。
3.事故应急处置评估
由于反应迅速、救援及时、组织有力、措施得当、处置到位，到事发当日中午12时左右，事故现场处置取得重要进展，受伤人员送医及时，周边秩序总体平稳，为杜绝次生灾害发生争取了空间，为整起事故妥善处置掌握了主动。
（三）人员伤亡和经济损失
本次事故造成2人死亡、3人受伤（已出院）。经统计，事故造成直接经济损失约299万元。
1 杜某谦 死亡 男 汉 石家庄晋州
2 彭某民 死亡 男 汉 石家庄晋州
3 朱某发 受伤 男 汉 河北邢台
4 牛某东 受伤 男 汉 河南南阳
5 吴某雷 受伤 男 汉 石家庄藁城
（四）事发当天气象情况
深泽县气象台显示事故发生时的天气情况：2月29日，最高气温5℃，最低气温-6℃，东北风3级，相对湿度40%，紫外线最弱，空气质量指数AQI为102。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故直接原因是安森公司VOCs治理设施升级改造过程中，环保设施停止运行而生产装置在运行，废气系统未隔断，造成有机废气无组织排放，与空气混合形成爆炸性气体环境，被违规动火产生的焊接火花引燃，造成VOCs治理设施的部分设备和与VOCs治理设施连通的废水池爆炸。
（二）间接原因
（1）安森公司未通过消防验收、未取得危险化学品安全使用许可证，擅自进行试生产。对施工单位管理不到位；未对德奥公司施工资质和施工人员资格进行审查；未对德奥公司作业人员进行安全教育培训；未对施工人员进行安全交底；未对作业过程进行全过程监督。相关职责人员未对施工单位安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未及时发现作业现场安全问题并及时督促整改 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
在VOCs治理设施停车改造过程中，生产装置未按要求停止运行《河北省生态环境保护条例》第四十条第二款：企业事业单位和其他生产经营者应当保障防治污染设施正常运行，因故障、不可抗力等紧急情况停运防治污染设施的，应当立即向当地生态环境主管部门报告。停运防治污染设施应当同时停运相应的生产设施，确因公共利益需要不能同时停运的，应当采取有效措施，减少污染物排放。
《吸附法工业有机废气治理工程技术规范》（HJ2026-2013）5.1.3：治理工程应与生产工艺水平相适应。生产企业应把治理设备作为生产系统的一部分进行管理，治理设备应与产生废气的相应生产设备同步运转。废气未经处理直接排放，是事故发生的重要原因。
（2）德奥公司施工人员未取得特殊作业操作资格证。
（3）安森公司和德奥公司特殊作业不规范。
（4）深泽经济开发区管委会落实属地安全生产管理责任不到位，对安森化工环保设施安全风险防控和隐患排查治理等工作监管不力。
（5）深泽县应急管理局履行企业安全生产监督管理职责不到位，未有效指导督促有关企业依法认真履行安全生产管理职责。
（6）石家庄市生态环境局深泽分局履行环保行业安全生产主管部门管理职责不到位，开展环保设施监督检查时均未发现环保设施改造项目存在的问题。
四、事故暴露出的主要问题
（一）企业存在的问题
1.石家庄安森化工有限公司
安森公司未取得消防、安全许可手续，擅自进行试生产，对环保设施安全管理严重缺失。此次事故的发生暴露出企业安全生产主体责任不落实，生产管理严重缺失，随意排放有机废气，项目发包给不具备施工资质的单位，特殊作业管理不规范，对施工单位管理不到位，未向动火作业现场施工单位安全交底；未对德奥公司的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查等问题。
2.河北德奥环保科技有限公司
此次事故的发生暴露出企业无施工资质承担工程项目，未与安森公司签订安全协议，未明确双方的安全职责；施工前未制定施工方案，未进行安全检查；未办理动火作业票进行切割、焊接等作业；作业人员无证进行焊接作业。施工管理人员未对动火作业进行有效管理，安全教育培训不到位等问题。
（二）属地政府和相关部门存在的问题
1.深泽经济开发区管委会。落实园区安全生产监管职责不到位，对安森化工环保设施安全风险防控和隐患排查治理等工作监管不力；督促企业落实安全生产主体责任不到位。
2.深泽县应急管理局。履行安全生产监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，监督检查不深入、不细致。
3.石家庄市生态环境局深泽分局。未及时发现环保设施改造项目存在的问题，对企业未停产而进行环保设施改造的行为监管职责不到位。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员
1.冯某田，男，安森公司实际控制人。2024年3月1日因涉嫌重大责任事故罪，已被深泽县公安局采取刑事强制措施。
2.李某生，男，德奥公司生产车间主任，具体负责安森公司VOCs治理设施改造工程现场管理。2024年3月1日因涉嫌重大责任事故罪，已被深泽县公安局采取刑事强制措施。
（二）建议移送司法机关处理的人员
1.王某宗，男，安森公司法定代表人，具体负责企业安全环保工作，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议移送司法机关。‘
2.马某青，女，安森公司安环科长，未认真履行其他负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议移送司法机关。
3.杨某，男，德奥公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议移送司法机关。
（三）对有关公职人员的处理建议
1.深泽经济开发区管委会责任人员（2人）
（1）郝某，深泽经济开发区管委会综合监管局局长，负责协调配合相关部门做好企业安全检查、监督等工作。对园区内企业安全生产监督检查不到位，协调相关部门依法履行安全生产监督管理职责不力,对事故的发生负有主要领导责任。
（2）康某龙，深泽经济开发区管委会党工委委员、建设管理局局长，分管园区的综合监管局等工作。未有效督促综合监管局对园区内企业安全生产监督检查，对事故的发生负有重要领导责任。
2.深泽县应急管理局责任人员（2人）
（1）彭某虎，深泽应急管理局安全生产管理股危化行业领域负责人，负责化工（含石油化工）、医药、危险化学品和烟花爆竹等安全生产监督管理工作。履行危险化学品企业安全生产监管责任不力，现场检查不深入、不细致，对事故的发生负有主要领导责任。
（2）张某卫，深泽应急管理局副科级干部，分管危险化学品安全生产监督管理工作。未有效督促安全生产管理股（危化领域）对辖区内危险化学品企业安全生产状况监督检查，对事故发生负有重要领导责任。
3.石家庄市生态环境局深泽分局责任人员（2人）
（1）张某强，石家庄市生态环境局深泽分局园区执法组长，负责组织开展园区内生态环境保护执法检查活动等工作。对企业未停产而进行环保设施的改造的违法行为失察失管。未有效督促安森公司落实国家环保设备设施安全生产工作有关要求,对事故的发生负有主要领导责任。
（2）马某勋，石家庄市生态环境局深泽分局党组成员，负责生态环境执法，分管机动中队、7个执法组等工作。未有效督促生态环境局深泽分局园区执法组对安森公司落实国家环保设备设施安全生产工作有关要求,对事故的发生负有重要领导责任。
对该起事故负有责任的深泽经济开发区管委会、深泽县应急管理局、石家庄市生态环境局深泽分局6名相关责任人员，建议深泽县纪委监委追责问责组依法依规给予党纪政务处分。
（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.事故有关责任单位
（1）石家庄安森化工有限公司
石家庄安森化工有限公司，环保设施改造施工项目发包给不具备施工资质的单位，对施工单位安全管理不到位，相关职责人员未将施工安全生产工作统一协调管理，未进行安全检查，管理人员未到现场实施有效管理，未及时发现作业现场安全问题，未及时督促整改，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门对其进行行政处罚。
（2）河北德奥环保科技有限公司
河北德奥环保科技有限公司无施工资质承担环保设施改造项目施工，未与安森公司签订安全协议，未明确双方的安全职责，施工前未制定施工方案，未进行安全检查，未办理动火作业证进行切割、焊接等作业，作业人员无证进行焊接特殊作业，施工管理人员未对动火作业进行有效管理，对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
2.事故有关责任人员
（1）冯某田，男，安森公司实际控制人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议由县应急管理局对其进行行政处罚。
（2）王某宗，男，安森公司法定代表人，具体负责企业安全环保工作，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
（3）马某青，女，安森公司安环科长，未认真履行其他负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议由县应急管理局对其进行行政处罚。
（4）杨某，男，德奥公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
（五）其他处理建议
建议深泽经济开发区管委会、深泽县应急管理局、石家庄市生态环境局深泽分局向深泽县委、县政府作出深刻书面检查。建议深泽县委、县政府向石家庄市委、市政府作出深刻书面检查。
深泽县人民政府事故调查组2024年6月18日