炼铁工人掉入烧结矿漏斗

直接原因：

1、安全操作规程没有得到有效执行。

     首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清理；其次是主控工在接到作业长启车命令后没有按照规程要求与成10皮带工进行确认，就启动“系统工作”按钮。

2、现场安全确认不到位。

     成品班长在组织处理皮带系统积料时没有对控制系统进行检查确认；同时没有利用料斗下部放料口处理皮带压料，而是采取最简单、省事的方式在料斗口进行清料；作业长在没有对各岗位进行安全确认的情况下，通过主控下达了启车命令。

间接原因：

     1、工艺安全培训不到位。班组长、作业长对成品皮带系统工艺不清楚。在事故发生后，作业长在叙述成品系统各皮带控制联锁时，一直以为成10皮带是单独一个系统,而不是与整个皮带系统联锁，才下达启车命令，而班长对成10是否与系统连锁也不清楚。

     2、员工的安全意识不高，自我防范能力差。每月烧结厂在清理成9到成10之间的下料斗积料有2到3次，经常在下料槽口作业，不将转换开关打到零位，乙班员工已养成习惯，员工安全意识不高，自我防范能力差。

     3、安全措施不完善。在成9至成10之间的下料口虽然有护拦但没有安装料口箅子；成10皮带的控制开关布置不合理；成10皮带控制开关在机头与炼铁矿1皮带交汇处，地方狭小不方便操作，并且西侧通道又被炼铁厂封死，在事故状态下烧结厂成10皮带员工只能在东侧通道绕行操作；启车电铃失去作用；烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分损坏无法使用，造成员工在启车30秒内听不到启车的电铃警报声。