石灰石高工人硅混合材仓料堆上进行清堵工作，捅料过程中料堆忽然下塌致其掉入料仓中致死

【基本情况】

一、事故时间：2013年11月5日01:30

二、事故地点：混合材仓顶

三、事故伤亡：死亡一人

四、事故类型：坍塌

五、事故等级：一般事故

【案情】

六、事故经过：

2013年11月5日夜班，水泥磨班长张XX及员工唐XX、谭XX和彭XX四人值夜班，班长张XX及两名员工在1#水泥磨检修加球，唐XX在磨头喂料平台巡检。

约5：18，唐XX发现石灰石高硅混合材仓架空断料，打开混合材仓振动器和振打锥部，无效果，5：20左右到混合材仓顶捅料。约5：27，干渣输送工韦XX看见唐XX站在石灰石高硅混合材仓顶积料上捅料，随后看到唐XX与物料一起跌入混合材仓中，韦XX立即打电话报告当班班长张XX，张XX立即逐级上报并组织现场救援。约5：42，将唐XX救出并现场急救，约6：00 ，将唐XX送往医院抢救，约6：40，经医生抢救无效死亡。

事故现场图

【评析】

七、原因分析：

1、直接原因

（1）唐XX在未采取任何防范措施的情况下，站在2#磨头石灰石高硅混合材仓料堆上进行清堵工作，捅料过程中料堆忽然下塌致其掉入料仓中；

（2）2#磨头混合材仓因石灰石高硅混合料易堵顶部未设格栅，现场不具备安全作业条件，公司设了禁入铁门，但堵料时员工须进入并沿着石膏仓边缘到混合材仓顶清堵，已形成习惯。

2、间接原因

（1）部门、班组安全管理工作力度不足，安全生产部对部门基础安全管理监督不够。查部门安全环保例会、班组班前会、班组活动内容简单，流于形式；部门未按制度要求每月开展两次安全检查，检查记录不全，检查结果没有形成闭环；查该员工三级安全教育只有公司级教育考核，部门级、工段和班组级教育考核记录未找到；部门日常安全培训不足，无培训效果评估，对未达到培训要求的员工未进行后续培训教育。

（2）岗位危险源辨识不全，部门未进行清堵作业危险源辨识，现场作业存在的危险源未采取有效的防范措施。

（3）生产工艺设施落后，磨头仓易结料，经常需人工捅料，但现场安全设施不完善，巡检作业通道存在安全隐患。

八、防范措施：

1、各级管理人员要严格落实“一岗双责”制度，管生产必须管安全，管人必须管安全。

2、各部门利用班前班后会、班组安全会疏导员工思想，各级管理人员深入岗位，与一线员工沟通交流，稳定员工心态；生产部门安排管理人员中、夜班值班，加强现场安全监管，提醒、纠正员工的不安全行为。

3、组织开展岗位隐患排查，将现有岗位全部列出，由班组员工讨论存在哪些隐患或风险，能整改的立即整改，一时整改不了的采取安全防范措施，限期整改，安全生产部监督整改完成情况。

4、组织开展岗位员工安全培训，一对一教会岗位员工（含劳务工）如何巡检、如何操作、如何清料（在哪清料）、如何打扫卫生、注意哪些安全问题、应急开关在哪、出现紧急情况如何处理（在哪处理）等，力求培训取得实效。

5、对习惯性违章行为严查重处，同时通过安全行为观察固化员工良好的安全行为，纠正员工的不安全行为，硬、软两方面同时抓，逐步扭转员工的习惯性违章行为，培养员工养成良好的安全习惯。

6、专题研究混合材仓清堵安全问题，制定安全技术措施计划，未整改前将禁入铁门及布料溜子处空间全部封堵，防止人员进入作业。

【事故启示】

1、善于发现现场存在的安全隐患，痛点难点及时研究处理，不留后患。

2、善于发现员工的习惯性违章/不安全行为，及时制止、纠正。