水泥库北面内壁局部突然发生积料滑落将清库工人掩埋致死

【基本情况】

一、事故时间：2016年5月5日8：40

二、事故地点：2#水泥库

三、事故伤亡：死亡一人

四、事故类型：坍塌

五、事故等级：一般事故

【案情】

六、事故经过：

2016年5月5日早上7：40，储运部装运工段长韩XX到达2#水泥库现场，检测2#水泥库内的空气状况和温度并记录。8：00左右，相关方XXX公司队长史XX带领清库人员刘CC、史CC、刘ZZ等4人到2#水泥库的库侧门外准备清库工作，此时储运部副经理农XX、安全员陈XX也到达现场做清库安全检查，发现相关方的清库安全员黄XX未到现场，副经理农XX随即打电话给相关方负责人邓XX通报此事并禁止相关方人员入库，要求必须等安全员黄XX到场后才能开展作业。8：05，储运部装运工段韦XX巡检至2#水泥库的库侧人孔门平台，当时向队长史XX了解清库安全与进度情况，大约8：17，相关方清库安全员黄XX赶到，韦XX与其交流清库安全注意事项后便离开去处理其他工作。

8：20，队长史XX安排刘ZZ、刘CC进入水泥库减压锥内清料，安排史CC在库内的侧库门旁进行安全监护。8：35左右，水泥库北面内壁局部突然发生积料滑落，滑落时产生较大扬尘有物料冲入减压锥内。清库人员刘ZZ、刘CC发现有物料滑落急忙惊慌躲避，刘CC在躲避时不慎滑落入库内锥体中心的排料口。监护人史CC发现有物料滑落扬尘较大，急忙爬出库外向清库队长史XX汇报情况，队长史XX戴上口罩急忙进入库内查看，期间刘ZZ自己爬出库外，并直接跑下楼梯到地面进行深呼吸，当时神态紧张，脸上、身上附有较多物料。

8：38左右，队长史XX在库内查看现场后，发现刘CC已掉入库底的排料口，立即从库侧人孔门爬出，并慌张地大喊“库内出事了，人被埋了”并急忙往库底方向跑去救人，此时储运部装运工段韦XX刚好再次来到2#库侧平台，听到情况后立即通过对讲机向值班调度汇报了情况并赶往库底。队长史XX赶到库底排料溜子平台后，立即打开气动阀门（把下料口打开到最宽），发现刘CC的右脚和屁股露出，队长史XX与赶到库底平台的韦XX、黄XX等人将其从下料溜子拉出，抬至库外平地上进行施救，现场人员对其进行口腔清理、心肺复苏等救援。9:40,刘CC经医务人员抢救无效死亡。

事故现场示意图

【评析】

七、原因分析

（一）直接原因

1、人的不安全行为：

刘CC违章作业，进入水泥库的减压锥内作业没有使用安全引绳、佩戴安全带，作业过程突然遇到库壁小股积料滑落，躲避过程中不慎掉入库底中心的排料口，是造成事故的直接原因。

2、物的不安全状态：

作业人员在减压锥内清理作业时，库内中间的排料口未采取安全防护措施，库壁仍有较多积料，随时有塌落、滑落的风险。

（二）间接原因

1、水泥库北面内壁局部突然发生积料滑落，物料进入减压锥内并产生较多扬尘，是事故发生的诱因。

2、清库公司未针对2#水泥库的实际情况进行有效的风险识别，编制的作业方案、技术措施不完善。

3、清库公司没有严格执行清库作业前安全培训和安全交底工作，相关方队长史XX、安全员黄XX2人现场安全监控不到位，没有督促入库作业人员落实安全措施。

4、清库公司清库应急措施落实不到位，作业人员未设置安全引绳，库底出料口未派专人监护而且排料口未全部打开，应急通道不畅。

（三）XXX公司在相关方安全管理方面存在的不足

1、公司清库文件审核流于形式，没有组织对清库施工方案进行评审，未逐条对照筒形存储库人工清库安全操作规程进行审查，未能发现清库方案存在与操作规程不符的内容。

2、公司没有安排专人对清库作业进行全过程的跟踪和安全监管，在相关方入库作业前没有对相关方采取的安全措施进行核查。

3、储运部（清库责任部门）未严格按要求对清库方进行入场前的安全培训。

八、防范措施

1、2#水泥库未得到有效治理前进行警戒、上锁管理，未经作业许可禁止入库。

2、严格执行相关方准入资质审核，按要求签订安全协议，确保相关方按协议要求为作业人员交纳足额保险。

3、相关方入场前提供清库安全作业方案，公司组织相关部门进行讨论、审核、把关，确保清库施工方案风险分析到位，使方案具备合规性、适用性和可操作性。重点包含不限于以下要求：

1）清库作业必须从上到下清理，清库人员必须始终位于物料上方；

2）清库作业应先清理完库壁挂料再清理库底堆积物料；

3）保证库内照明充足，严禁夜间入库施工作业；

4）清库人员安全带上必须牵引独立的安全引绳，应急安全引绳可伸缩的长度不超过1米；

5）清库作业人员应配备对讲机进行联系和监护； 

6）清理挂壁料时，同时作业的清库人员不得超过2人；

7）在库底减压锥内清理积料时，要在出料口设置安全防护措施，保持应急通道畅通，库底下方设置专人监护。

4、加强对相关方人员的培训教育，做好公司入厂和作业场地安全培训，监督相关方开展安全教育培训和安全交底。

5、公司必须设置专人负责清库现场的安全监管，对清库作业进行检查、验证，确保安全防范措施有效落实。

6、督促相关方清库管理人员每日组织开展入库前的安全风险评估，办理作业申请许可，未经许可严禁入库作业。

7、根据应急预案落实清库作业现场应急处置措施，确保逃生通道畅通按照清库方案在现场配备相应的应急救援物资。

8、督促相关方严格遵守公司的安全管理制度和清库作业安全操作规程，对相关方违章、违规作业的行为进行考核。

9、组织开展“机器人”或“机械手”清库作业的考察、调研，探索清库技术创新，降低人工清库作业的伤害风险。

【事故启示】

1、每次进入库内作业人员不得多于2人。

2、清库作业必须遵循从上到下清理原则，清库人员必须始终位于物料上方。

3、在库底减压锥内清理积料时，要在出料口设置安全防护措施，保持应急通道畅通，库底下方设置专人监护。