扬州高新齿轮有限公司 “4·27”物体打击事故调查报告

2019年4月27日13时10分左右，扬州高新齿轮有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

一、事故单位概况和死者信息

     扬州高新齿轮有限公司（以下简称高新公司），法定代表人：倪国平。统一社会信用代码：9132101275798454XA。注册资本：50万人民币。成立日期：2004年2月24日。住所：扬州市江都区仙城工业园区竣业路9号。主要经营范围：齿轮、机械配件加工。

     死者蒋明伟，男，身份证号码：xxx，江都区真武镇曹桥村人，2019年2月与高新公司签订劳动合同，钳工。

二、事故发生经过和事故救援情况

      经现场勘查，事故发生地点位于高新公司精加工车间中部。事发地点东侧和南侧为机件、西侧为空地、北侧为机架，地面有血迹，散落钻孔机、矿泉水瓶、带血迹的白布、撑子等杂物。机架呈“闩”型，由宽0.15米的铁质方管焊接而成，重约200千克，高约1.9米，宽约1.9米，机架上有血迹。

     经调查了解，高新公司钳工蒋明伟的工作流程为：用行车将机架吊运到工作位置→将机架靠在东侧其他机件上→在西侧用撑子撑住机架→开走行车→在机架上攻丝→用行车将完成攻丝的机架吊运到指定位置（机架吊起时，撑子自动脱落）。攻丝作业时间约30分钟。

      2019年4月27日上午，蒋明伟完成攻丝作业。下午13时上班，蒋明伟到工位后，侧身取掉撑子，机架失去支撑向西倾倒，机架上部的横向方管砸到蒋明伟的后脑。附近职工马维林、许宝罗等人见状立即跑过去抬起机架，把蒋明伟拖出。蒋明伟口腔冒血。在场职工随即拨打了120。约10分钟后120到场，医护人员检查后确认蒋明伟已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

事故造成直接经济损失约149万元。

四、事故发生的原因及事故性质

经现场勘验、技术鉴定、查阅企业资料，结合对相关人员的询问笔录，经分析研讨，认定事故原因和性质为：

（一）直接原因

蒋明伟安全意识淡薄，在吊运机架前取掉撑子，使机架失去平衡倾倒，被机架上部的横向方管砸到后脑死亡，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

高新公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对新职工进行三级安全培训教育，是导致该起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”，事故责任单位为扬州高新齿轮有限公司。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者和责任单位的处理建议如下：

1.蒋明伟，安全意识淡薄，在吊运机架前取掉撑子，使机架失去平衡倾倒，被机架上部的横向方管砸到后脑死亡，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，故免予追究。

2.高新公司，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对新职工进行三级安全培训教育。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款和《生产经营单位安全培训规定》第十二条的规定。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）认真开展现场安全检查。高新公司应切实吸取教训，认真开展隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，落实整改措施，举一反三，加大对作业现场的督查和管理，建立安全生产事故隐患排查治理长效机制。

（二）落实职责提升管理水平。高新公司主要负责人和安全管理人员应深刻吸取事故教训，认真研究本单位安全生产现状，完善各项安全生产规章制度、操作规程、事故应急救援预案，落实安全生产管理职责，提升安全管理水平。

（三）强化从业人员安全培训。高新公司应对从业人员开展行之有效的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，并严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。