陕西某热电厂2号机组“4.7”非计划停运事件分析报告
一、事件经过
事故前工况：2020年4月7日02:40，2号机组点火，16:03，2号机组与系统并列。20:00，2号机组负荷120MW，煤量68t/h，主汽压力8.42MPa，主汽温度496.94℃，B、C、D磨煤机运行，B汽泵运行（辅汽供），电动给水泵最小出力运行，A、B一次风机、送风机、引风机运行。
20:00，值长令执行2号机组6kV厂用电源切换，监护人和操作人持操作票（票号：FD2004D0194）前往2号机组6kV配电室进行操作。
20:12，操作人和监护人操作完毕，回集控室在2号机组DCS界面进行6kV厂用2A段电源切换，按下6kV厂用2A段快切装置“手动切换按钮”。
20:12:29，2A一次风机、2A送风机、2A引风机跳闸，电泵跳闸，2B磨煤机跳闸，脱硝2、4号空压机跳闸，脱硫3号空压机跳闸，E浆液循环泵、A氧化风机跳闸，厂用400V备自投切换成功，400V公用2A段联动倒为400V公用1A段供电，其他400V各段及2号机炉MCC供电正常，6kV2A段母线失压。
20:15:43，MFT（首出“总风量＜300t/h，延时30秒”）动作。运行人员立即快速负荷减至10MW。
20:20:33，事故放水一、二道门联开,汽包水位192mm，汽包水位变化率90，给水流量390t/h，主汽流量154t/h。运行人员手动将2B汽动给水泵转速由3673r/min降至2800r/min以下，关闭2B汽动给水泵出口门。
20:20:59，汽包水位-18mm，汽包水位变化率1.4，给水流量24t/h，主汽流量108t/h，打开2B汽动给水泵出口门。
20:23:36，汽包水位165mm，汽包水位变化率90，关闭2B汽动给水泵出口门。
20:24:44，2号炉汽包水位高三值（+240mm）保护动作，2号汽轮机跳闸，发电机程跳逆功率动作，发电机解列。（见附件1）
20:25:47，就地检查6kV2A段母线电压到零，发现厂612A合闸灯亮（显示试验位），厂602A分闸灯亮，值长令立即手动打跳厂612A开关，就地手动合厂602A，6kV2A段母线带电成功。
21:05，2号机转速至零，投入盘车。
21:50，2号炉点火。
23:45，2号机冲转。
4月8日01:38，2号机与系统并列。
二、原因分析
（一）直接原因
汽包水位高汽轮机跳闸原因：
运行人员手动将2B汽动给水泵转速由降至2800r/min以下，汽包水位仍持续升高，运行人员关闭2B汽动给水泵出口门。汽包水位下降后重新打开2B汽动给水泵出口门进行补水。因机组负荷减至10MW，主蒸汽流量（61t/h）与给水流量（239t/h）相差大，汽包水位再次升高，水位调整不及时，最终导致汽包水位高三值动作，2号汽轮机跳闸，发电机解列。（见附件2）
（二）间接原因
6kV2A段母线失压原因：
经事后调查和现场模拟，将厂612A从“试验位”向“工作位”摇时，存在4cm的空行程，在此4cm的空行程间开关状态始终显示“试验位”（快切可以在“试验位”和“工作位”时动作）。过了这段空行程再向“工作位”摇时，有轻微阻力。因此判断运行人员在将厂612A开关手车摇向“工作位”时，未认真核对开关就地操控器“试验位”、“工作位”电气指示灯状态，错误的将开关的“试验位”当成“工作位”（见附件3）。随后在DCS界面检查612A开关绿灯亮（DCS界面只显示开关分合状态，不显示开关位置），因快切装置无开关位置的闭锁功能（见附件4），所以在厂用电源切换时，厂612A开关实际仍在“试验位”，未带上负荷，导致厂6kV 2A段母线失压，2A引风机、2A送风机、2A一次风机跳闸，机组处于启动过程，风量自动未投入，锅炉总风量下降至300t/h，锅炉MFT动作，是造成此次事件的主要原因。
三、暴露问题
（一）运行管理
1.运行人员责任心不强，操作随意性大。
一是操作人在将厂612A摇至工作位时，对电气高压开关是否送至“工作位”缺乏正确判断，盲目进行下一步操作，导致厂用电切换失败。二是监护人未能正确履行监护责任，未对操作人的操作结果进行复核。
2.运行人员技术培训不到位。
一是岗位技能培训不足。操作人员在执行电气操作过程中，对6kV手车开关在“检修位”、“试验位”及“工作位”的手车实际位置及状态判断不清楚，仅靠手车摇不动来判断操作是否完成，缺乏通过手车进出深度、就地操控器显示灯状态来综合判断手车实际位置的能力；二是运行人员事故处理能力差。在机组6kV 2A段失压后，工况剧烈变化，汽包水位大幅波动，操作不果断，导致汽包水位高保护动作机组跳闸。
3.两票执行不规范
一是电气操作票执行不严肃，未认真执行唱票复诵制，存在操作中不按操作票逐项操作打勾现象，调阅操作票，写有612A开关手车从“检修位”摇至“试验位”，送上二次电源后，612A开关手车从“试验位”摇至“工作位”，从结果来看，操作人员只是进行了“检修位”至“试验位”的操作。
二是操作票内容不够具体，标准票中写有检查开关手车在“工作位”内容，但未写明检查开关就地智能操控器显示手车插头“红灯亮”，无法有效指导运行人员的实际操作。
三是此操作票（FD2004D0194）为跨班执行操作票，此操作票为白班五值操作机组并网，由第1项操作至116项。前夜四值切换厂用，违反了陕西公司两票细则中电气操作票跨班操作必须由原操作人连续完成的规定。（见附件5）
四是电气标准票执行中不符合实际情况，此操作票为2号机组并网与厂用切换操作共用一张票。而实际机组启动后的厂用切换操作一般安排在机组稳定、汽泵运行后，需要2-3小时左右，不适合共用一张操作票。
4.发电部“六规”执行不严肃
一是查此操作票“六规”讲解，为白班五值进行，但夜班四值在用上班操作票进行继续操作时，未按规定重新进行“六规”讲解。
二是电气专工在“六规”指导时未强调对厂用开关状态的检查核对。
三是主讲人未要求操作人对“六规”讲解重要措施的复诵。
5.重大操作管理干部到岗执行有偏差
此次2号机组启动，虽然执行了“2号机组启动”重大操作到岗制，但电气专工未按照重大操作到岗的要求对重要的电气厂用倒换操作进行全程监护指导。
（二）设备管理
1.DCS电气开关状态显示不完善，只显示分/合闸状态，缺少6kV开关的位置显示。厂用电切换时，在DCS上无法进行开关位置状态复核，无法判别工作电源和备用电源开关在“工作位”或“试验位”。
2.厂用快切装置设计不完善。我厂2号机组快切装置启动条件引入了工作开关、备用开关分合状态量，未接入开关位置状态，切换时不能判别开关是否在“试验位”或“工作位”。
四、防范措施
1.一是生产各部门开展专项整顿。运行部门为期三个月，其他生产部门为期一个月。生产各部门组织管理人员认真讨论，查找管理漏洞，制定专项整改方案，严格落实到位。二是发电部全员反思，填写“四不放过”保证书。
责任部门:发电部、运营公司、安监部、设备部、检修公司、水灰公司
整改期限:2020年7月15日
2.强化岗位培训。一是组织运行人员每轮班进行培训考试。重点是设备系统，技术标准，规章制度等应知应会的掌握情况。二是按专业强化仿真机的培训，提高运行人员事故处理能力，开展电气事故处理专项演练。三是根据阶段性重点工作有针对性的开展操作技术培训。四是每月组织对部门管理人员进行一次技术及管理标准考试。
责任部门:发电部
整改期限:2020年7月15日
3.严格“两票”管理。一是每值对“两票”管理标准再培训和考试。二是将厂用切换操作从开机操作票中摘离出来，单独操作。三是管理人员每周进行不少于5次两票动态检查。四是每月对两票进行全面检查和考核。四是对重大操作的两票执行，进行全覆盖监督。
责任部门:发电部
整改期限: 2020年4月30日
4.规范“六规”执行。一是明确跨班作业必须重新进行“六规”讲解。二是梳理重大及难点操作项目的指导要点，在进行操作时有针对性的进行指导。三是严格执行陕西公司的“六规”管理规定，点评全覆盖。
责任部门:发电部
整改期限: 2020年4月30日
5.严肃重大操作干部到岗制度。
一是发电部对重大操作到岗的执行情况进行全过程监督，每月将未到岗的人员或到岗后离开的人员纳入月度考核，并进行通报。
二是加强对重大操作干部到岗的动态管理，针对工期较长的操作要明确唤醒机制，对到岗后暂离的人员履行请假手续，确保重大操作全程监护到位。
责任部门:发电部
整改期限: 2020年4月30日
6.经综合考虑，如果在快切装置中引入开关状态的辅助接点，会降低快切正确动作可靠性，所以计划利用最近一次停机机会，分别将2号机工作电源、备用电源开关“试验位”、“工作位”位置指示送至DCS快切操作画面，用于运行人员监视。同时修改操作票，在切换厂用电时除了到就地进行核查开关在“工作位”，还必须核对DCS画面开关状态在“工作位”后，才能进行厂用电切换。同时举一反三，在1号机组B修期间，将1号机组也做相应技改。
责任部门:设备部、发电部
整改期限: 下次停机时
五、责任考核
鉴于此次事件中存在人为责任,根据《安全生产奖惩实施细则》，按非停的考核1.3倍考核，相关责任人处理如下:
1.发电部四值2号机组巡检郑某，作为厂用切换操作票操作人，业务技能不足，责任心不强，在摇612A开关时仅靠开关摇不动确认操作完毕，在确认开关状态时未认真检查开关综合控制器面板显示，盲目进行下一步操作，导致厂用切换失败，母线失压，负2号机组非停的主要责任，考核2000元。
2.发电部四值2号机组副值曹某某，作为厂用切换操作监护人，业务技能不足，对电气操作唱票复诵制度理解不深，未确认612A开关在“工作位”，便在操作票上打勾确认，继续操作，导致厂用切换失败，母线失压，负2号机组非停的主要责任，考核2000元。
3.发电部四值2号机组主值蔡某，在机组异常后，事故处理能力不足，对锅炉灭火后汽包水位的调整经验不足，水位调整不当，造成汽包水位高机组跳闸，负2号机组非停的主要责任，考核2000元。
4.发电部四值2号机组机组长王某，对电气跨班操作要求不清楚，盲目接班。对机组执行重要操作前安全风险分析交底不全面，对“六规”重要性认识不足，未安排对上班的续票操作任务重新进行“六规”，在6kV 2A段母线失压后，2号机组异常处理协调指挥不当，负2号机组非停的次要责任，考核1300元。
5.发电部四值值长王某，对班组的交接班、班前“三讲一落实”执行不到位，对重要操作任务的布置风险预控不足，未严格执行重大操作到岗制度，对事故处理指挥协调不力，负2号机组非停的值际管理责任，考核800元。
6.发电部电气运行高管杨某某，对运行人员的电气6kV开关操作培训不到位，对电气操作唱票复诵制的执行管理不到位，操作票编写不严谨，将并网与厂用切换操作票合二为一，未考虑实际操作中的执行时间，重大操作现场到岗指导不到位，负运行技术管理责任，考核600元。
7.发电部副主任马某，分管现场安全及重大操作，机组启动过程中一直在现场进行指导，但对运行人员执行厂用切换操作时未及时提示风险，对重大操作监督不足，负部门管理责任，考核500元。
8.发电部主任邓某某，对部门班组交接班、两票、六规的执行管理不到位，对重要工作的布置落实、风险防范不足，负部门管理责任，考核400元。
9.发电部党支部书记张某某，按照“党政同责”的原则，考核400元。
10.设备部二次点检常某某，电气设备二次隐患排查不深入，对电气开关DCS远方监视不完善、快切装置无法实现“试验位”闭锁等安全风险未制定风险措施，负设备技术管理责任，考核400元。
11.设备部主任冯某某，负技术部门管理责任，考核300元。
12.安监部运行监察何某某，现场两票监督抽查不到位，对电气操作票的现场规范执行负安全监督责任，考核400元。
13.安监部主任曹某某，负安全监督管理责任，考核300元。
14.总工程师，负生产管理技术领导责任，考核300元。
附件：1.MFT动作、汽机跳闸图
2.给水流量与汽包水位图
3.工作电源开关612A现场图
4.快切装置无开关位置闭锁说明
我厂2号机6kV快切装置使用江苏金智科技的MFC2000-6型微机厂用电快速切换装置，装置开入量状态含工作、备用开关及厂用母线PT隔离开关分合闸状态等。
装置输入输出端子接线说明如下图所示，其中工作辅接点和备用辅接点取工作电源开关和备用电源开关的断路器常开辅助接点，用于快切装置判断工作电源开关和备用电源开关的分合闸状态。
快切装置动作接点接在合闸回路101和103之间、跳闸回路101和133之间，满足条件后，快切动作由工作电源向备用电源切换时直接合上备用电源开关，跳开工作电源开关；快切动作由备用电源向工作电源切换时直接合上工作电源开关，跳开备用电源开关。切换时不判别开关是否在“试验位”或“工作位”。