河南省永城市神火集团铝厂5.26火灾事故报告
2019年5月26日18时03分河南神火铝业公司永城铝厂电解四车间4003#电解槽发生侧部漏炉，高温铝液流入电解槽下部，引起火灾，过火面积约800平方米，直接经济损失372余万元。
一、企业概况
河南神火铝业公司永城铝厂是以电解铝生产为主体的有色金属冶炼单位，共有电解铝产能46万吨（其中350kA系列产能21万吨，230台电解槽已停产；400kA系列产能 25万吨，电解槽210台）并已全部转移至云南神火铝业有限公司。目前在产产能25万吨，对应电解槽210台(其中187台正常生产，23台停运待修)，该部分产能计划于2019年8月底云南项目投产前关停。神火集团委托负责人、永城铝厂厂长李来水（620402196711240076）；
永城铝厂设置有安全环保科、生产技术科、机电科、综合办公室、监察科、企管科、电解一车间、电解二车间、电解三车间、电解四车间、环铸车间、动力车间、阳极车间、质检中心。电解四车间实行4班3运行，3个大组，1个检修班。
二、事故基本情况
事故单位：神火铝业公司永城铝厂电解四车间；
事故时间：2019年5月26日18 时03分；
事故地点：4003#电解槽烟道端A12阳极侧部漏炉（此槽运行1544天）；
事故类别：火灾事故；
事故起因：4003#电解槽烟道端A12阳极侧部漏炉引发火灾；
事故损失：经亚太联华资产评估有限公司评估认定，造成直接经济损失372.17万元。
三、事故经过和救援过程
2019年5月26日17时10分，九点班向五点班进行了交接,生产无异常。张文强接班后对所管区域进行巡查，在巡查时发现4003#电解槽烟道端A12阳极侧部钢板发红，17时39分用手机向作业长武桂河汇报，然后喊附近的同事过来帮忙，随后用压缩空气管吹风降温。17时42分武桂河接到通知后赶到作业现场，用手机拍照发微信并用对讲机通知运行班班长石东超，然后安排行车工王栋吊运氧化铝进行封堵，行车带着抬包吊着氧化铝4003#电解槽时，电解槽已经开始漏铝。石东超17时44分到达现场，启动车间电解槽防漏炉应急预案，并用对讲机向值班的车间主任王晓东汇报，同时安排行车工王栋拔极并由换极作业长刘振拿了一块石棉挡板，挡在漏口前方，防止把母线烧断。车间主任王晓东随即联系动力车间降低电流强度、准备停槽。阳极拔出后，王晓东17时46分赶到现场，按照车间电解槽防漏炉应急预案，要求动力车间降负荷10万KW并组织实施停槽作业。动力车间于18时02分（动力车间主控室监控系统显示时间）开始降低负荷10万KW。随后王晓东又通知动力车间全部紧急停电，18时14分电流强度降至0kA。18时03分烟道端A12阳极侧部漏出的高温铝液引起3.5米平台下的通讯电缆、槽控机电缆、电解槽电机电缆和行车电缆着火，王晓东立即组织人员全力扑救灭火，但因火势较大，现场人员使用干粉灭火器未能有效控制火势。18时10分行车电源中断，无法继续施救，18时12分起王晓东用电话先后向铝厂党委书记魏自欣、常务副厂长张坤、副厂长王攀汇报并组织电解槽上部和下部人员撤离。当日铝厂值班领导魏自欣立即带领科室值班人员刘彦英赶赴现场。魏自欣等人赶到现场后，迅速组织外围人员有序撤离，当班在岗人员47人全部撤出，无人员伤亡。随着火势增大，1号行车钢梁变形，从+10.5米轨道上坍塌。
约18时12分保安人员向当日铝业公司值班人员练中军汇报西南方向有冒浓烟现象，练中军看到冒烟现象后，转回办公室向铝厂调度（5981218）询问，调度员答复4003#电解槽出现漏炉，并说魏自欣和刘彦英已去了现场。练中军到现场看到事态严重后，约18时30分向铝业公司值班领导总经理韩从杰电话汇报，韩从杰迅速赶到现场指挥救援。
18时20分报火警（119）请求增援施救，18时35分消防大队人员到达现场，张坤了解到是消防水车后，立即告知消防人员高温铝液不能用水灭火，请求他们尽快调拨干粉灭火车。永城市消防大队在积极调拨的同时又联系商丘市消防支队，由商丘支队调派特勤、睢阳和示范区等中队参与救援。铝业公司及集团公司、永城市、商丘市领导陆续到达现场，并立即成立现场三级抢险救援指挥部，统一指挥抢险救援。20时左右干粉灭火车到达现场，在抢险救援指挥部统一指挥下，现场抢险人员和消防人员积极配合，20时30分左右火势减小，22时基本扑灭。在救灾过程中，省应急管理厅领导连夜赶到现场指导救援工作。
四、事故原因
经外聘相关专家和专业技术人员现场查看和资料数据论证，初步认定此次电解槽漏炉火灾事故的原因如下：
（一）直接原因
1、4003#电解槽烟道端A12阳极侧部漏炉；
2、电解槽通讯电缆、低压电缆及行车电缆安装在电解槽烟道端3.5米平台下部，距电解槽漏点约2米，受漏出的高温铝液辐射，引起电缆燃烧断电，导致行车无法正常运行，不能继续向漏出的铝液投料覆盖，造成事故扩大。
（二）间接原因
1、由于900℃以上的铝液及电解质在漏出的过程中与空气直接混合接触，引发铝液着火燃烧；
2、铝液燃烧产生大量的热，把4004#、4005#电解槽支墩烧坏(4006#电解槽停运待修)，致使4004#、4005#电解槽倾斜，铝液及电解质溢出，造成火势增大，1号行车钢梁变形，从+10.5米轨道上坍塌，砸到4004#、4005#电解槽上部，造成4004#、4005#电解槽进一步损毁；
3、高温熔体将压缩空气缓存罐熔化，罐内积水与漏出的高温电解质和铝液接触发生爆炸，高温熔体飞溅，导致火灾加剧；
4、永城铝厂安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理和异常槽监管措施不力，对安全生产重视程度不够，隐患排查治理不彻底、不全面；
5、永城铝厂安全培训不到位，员工安全意识不强，岗位职责不明确、不具体，应急预案培训、演练不到位。
五、事故认定
经过调查分析认定，永城市神火集团铝厂“05·26”事故是一起一般生产安全责任事故。
六、责任划分与处理建议
（一）事故责任行政处罚的处理建议
1、永城铝厂存在安全生产主体责任落实不力，安全管理不到位，安全培训、预案演练流于形式、隐患排查治理不彻底等问题，在本次事故中应承担主要责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其处以20万元以上50万元以下的罚款；
2、企业领导班子成员李来水（厂长）、魏自欣（书记）、张坤（常务副厂长）、王攀（副厂长、总工程师）在本次事故中负主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。
（二）相关责任人的处理建议
1、魏垒，永城铝厂电解四车间电解工，4003#槽九点班责任人，对异常电解槽监控管理不到位，未及时发现电解槽漏炉隐患，对事故发生负直接责任，给予留厂察看一年处分；
2、蒋凯，永城铝厂电解四车间一大组九点班作业长，对异常槽监控管理不到位，对事故发生负重要责任，给予留厂察看一年处分；
3、孙云，永城铝厂电解四车间九点班运行班班长，对异常电解槽生产数据变化情况管理不到位，对事故发生负主要责任，给予留厂察看一年处分；
4、张文强，永城铝厂电解四车间电解工，4003#槽当班责任人，对事故发生负重要责任，鉴于其排查发现并汇报处理电解槽漏炉隐患，给予留厂察看一年处分；
5、武桂河，永城铝厂电解四车间一大组当班作业长，本作业组安全第一责任人，对异常电解槽监控管理不到位，致使电解槽漏炉引发火灾事故，对事故发生负直接责任，给予留厂察看一年处分；
6、石东超，永城铝厂电解四车间当班运行班班长，本运行班安全第一责任人，对异常电解槽监督管理不到位，对事故发生负主要责任，给予留厂察看一年处分；
7、翟玉亮，永城铝厂电解四车间一大组大组长，对异常电解槽生产数据变化情况管理不到位，对事故发生负主要责任，给予留厂察看一年处分；
8、付兴峰，永城铝厂电解四车间一大组副大组长，对异常电解槽生产数据变化情况管理不到位，对事故发生负有主要责任，给予留厂察看一年处分；
9、孟庆涛，永城铝厂电解四车间安全员，负责安全检查工作。隐患排查治理不到位，事故预想不深入，对事故发生负主要责任，给予留厂察看一年处分，并调离安全员岗位；
10、王晓东，中共党员，永城铝厂电解四车间主任，负责电解四车间全面行政工作，本车间安全生产第一责任人，对异常电解槽监督考核不到位，隐患排查治理不到位，事故预想不深入，对事故发生负重要责任，给予党内严重警告、撤销车间主任职务处分；
11、任明启，中共党员，永城铝厂电解四车间党支部书记，负责电解四车间党务及宣传教育工作。未严格按照“党政同责”的要求履行安全生产职责，对员工思想教育和应急教育培训不力，对事故发生负重要责任，给予撤销车间党支部书记职务处分；
12、李行波，永城铝厂电解四车间副主任，分管本车间安全生产工作，隐患排查治理不到位，事故预想不深入，对事故发生负重要责任，给予撤销车间副主任职务处分；
13、刘昆鹏，中共党员，永城铝厂电解四车间副主任，分管本车间生产、技术工作，对异常电解槽生产管理不到位，对事故发生负重要责任，给予党内严重警告、撤销车间副主任职务处分；
14、陈长凯，中共党员，永城铝厂电解四车间副主任，分管本车间设备管理工作，对设备隐患排查治理不到位，对事故发生负重要责任，给予党内严重警告、撤销车间副主任职务处分；
15、康申阁，中共党员，永城铝厂电解四车间副主任，分管本车间培训等工作，对事故发生负重要责任，给予党内严重警告、撤销车间副主任职务处分；
16、张志强，中共党员，永城铝厂生产技术科科长，负责铝厂生产技术工作，对异常电解槽监督考核不到位，对事故发生负重要责任，给予党内严重警告、行政降级处分；
17、夏浩，中共党员，永城铝厂生产技术科副科长，分管现场、考核等工作，对异常电解槽监督考核不到位，对事故发生负重要责任，给予党内严重警告、行政降级处分；
18、王鹏，中共党员，永城铝厂安全环保科科长，负责铝厂安全管理工作，未严格履行隐患排查治理和安全监督检查职责，未排查出4003#电解槽事故隐患，对事故发生负重要责任，给予党内严重警告、行政降级处分；
19、冯奇，中共党员，永城铝厂安全环保科副科长，分管安全、现场等工作，未严格履行隐患排查治理和安全监督检查职责，未排查出4003#电解槽事故隐患，对事故发生负重要责任，给予党内警告、行政记过处分；
20、王攀，中共党员，永城铝厂副厂长、总工程师，分管生产、技术等工作，对电解槽运行状况监管不到位，风险辨识不深入，事故预想不到位，应急预案防护措施审核不到位，对事故发生负主要领导责任，给予党内严重警告、撤销永城铝厂副厂长、总工程师职务处分；
21、张坤，中共党员，永城铝厂常务副厂长，分管安全、现场等工作，未严格履行隐患排查治理和安全监督检查领导职责，未排查电解槽异常运行的事故隐患，对电解槽运行状况监管不到位，对事故发生负重要领导责任，给予党内严重警告、撤销永城铝厂常务副厂长职务处分；
22、魏自欣，中共党员，永城铝厂党委书记、副厂长，负责铝厂党务及宣传教育工作，事故当班值班领导。未严格按照“党政同责”的要求履行安全生产职责，对员工思想教育和应急教育培训不力，对事故发生负主要领导责任，给予撤销永城铝厂党委书记、副厂长职务处分；
23、李来水，中共党员，永城铝厂厂长、党委副书记，负责铝厂全面行政工作，该厂安全生产第一责任人，安全管理不到位，事故预想不深入，对事故发生负主要领导责任，给予撤销永城铝厂厂长、党委副书记职务处分。
七、防范措施
（一）提高认识，落实安全生产主体责任。神火集团要针对“05·26”事故，在全集团开展“大反思、大警醒”安全生产教育，认真学习习近平总书记关于安全生产系列讲话精神，进一步提高政治站位，坚持“零容忍、零伤害”的安全理念，强化“红线”意识、“底线”思维和“安全重于一切、安全高于一切、安全先于一切、安全影响一切”的思想，认真落实安全生产主体责任，做到思想认识到位、安全责任到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位；
（二）吸取事故教训，举一反三全面开展隐患排查治理。神火集团要针对火灾事故及近期类似行业发生的其他事故，按照“四个看待”的要求，举一反三，从事故发生、事故处理、事故救援、事故逃生等几个方面进行全面反思，坚决防范同类事故再次发生，全集团立即开展安全生产大检查，进一步明确任务，强化责任，确保安全生产各项要求和措施落实到位，做到隐患排查整治全覆盖，无死角、无盲区；
（三）强化双重预防体系建设。神火集团要进一步认真开展危险源、风险点辨识、评估，制定并落实风险分级管控措施，持续深入开展隐患排查治理，按照“深查”“查深”的要求，重点排查作业环境隐患、设备固有缺陷、规程预案漏洞、人员违章行为，对排查出的各类隐患，严格按照“五定”原则落实整改，实现闭环销号管理；
（四）加强电解槽技术管理，建立健全安全技术档案。河南神火铝业公司要加强电解槽技术管理，发现电解槽破损时，增加测量频次和自动化监控手段，建立健全电解槽安全技术档案，详细记载电解槽生产技术参数、检验保养记录、日常使用状况以及运行故障和事故情况；
（五）加强电解槽供电、供气管理。河南神火铝业公司电解槽端部的控制电缆、动力电缆及压缩空气管道应移到电解车间厂房外部，同时采用阻燃措施，防止厂房内发生事故影响到供电、供气安全；
（六）强化值班值守和应急管理。神火集团要认真落实领导值班和应急值守工作，确保安全生产信息渠道畅通，科学制定应急预案，加强应急演练，突出预案的针对性、实用性、衔接性和可操作性，强化应急预案管理、应急资源储备、应急队伍建设，全面提高应急管理水平和应急处置能力；
（七）严肃问责，层层传导压力。严格落实“党政同责、一岗双责”和安全生产“一票否决”制度，由安监局牵头，纪检、监察、工会等部门参与组成督查组，进行安全生产督查，对隐患排查不认真、整改治理不彻底、管理责任不落实等现象严肃追究有关人员责任，发生事故的，从快顶格处理。