石嘴山电厂“1•18”净化站阀门室多人烫伤事故调查报告
一、基本情况
1.事故简称：“1 .18”净化站阀门室多人烫伤事故
2.时间：2020 年1 月18 日10 时18 分
3.地点：石嘴山电厂净化站阀门室B原水管线调节阀处。
4.事故类别：灼烫
5.伤亡情况：重伤5 人，轻伤3 人
6.事故等级：（A 类）一般事故
7.事故责任：主要责任事故
8.调查原则及依据：《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）《集团生产安全事故调查处理规定》。
二、事故单位情况
（一）事故发生单位
1.企业名称：石嘴山电厂
2.装机容量：4×330MW
3.投运时间：2002 年12 月-2004 年6 月
（二）事故伤害人员所属单位
事故伤害人员8 人，其中为石嘴山电厂人员2 人；施工单位6 人。
（三）相关合同及执行情况
石嘴山电厂化水公用系统检修维护项目于2019年6月24日-7月1日挂网，7月16日开标，2019年8月15日签订技术协议，2019年8月29日签订了合同。
合同范围：锅炉补给水系统、净化站制水系统、凝结水精处理系统、机组加药系统、机组汽水取样系统、循环水加药系统、制氢站制氢系统、酸洗（工业）废水处理系统、尿素站、生活污水处理系统、杂用水系统、深井水系统、供热首站的机务、电气、热控设备的检修及维护工作。
事发前施工单位现场共有55人，其中项目经理1人持有专职安全生产管理人员证书（辽建安AC2[2016]44782），安全员1 人持有建筑施工企业主要负责人证书（辽建安AA[2014]08977），1人持有高压电工作业，1人持有焊接与切割特种作业证书，其他人员均为普工。
石嘴山电厂与施工单位签订了《安全管理协议》，对所有进厂人员进行了三级安全教育培训，并将施工单位纳入石嘴山电厂安全生产管理体系。
三、事故概况
（一）系统概况
1.石嘴山电厂净化站系统概况石嘴山电厂净化站2002 年投入运行，净化站设置两个（A、B）百米幅流沉淀池，一个中央配水井，三个（A、B、C）机械加速澄清池，和一个45 米浓缩池。两条原水管线在石嘴山电厂净化站阀门室内设有联络门，经分配后进入百米幅流沉淀池或中央配水井。夏季原水通过阀门室先进入百米幅流沉淀池，再进入中央配水井分配至机械加速澄清池；冬季原水通过阀门室直接进入中央配水井分配至机械加速澄清池。
（石嘴山电厂净化站系统图）
2.融冰系统概况
石嘴山电厂净化站原水取自原石嘴山发电厂河心泵房出口甲、乙供水母管。原石嘴山发电厂河心泵房有一套较为完整的黄河凌汛期融冰系统,该系统将循环水回水引至河心泵房供水泵入口和泵房外取水口，与低温原水混合进行融冰。
2004 年石嘴山发电厂2*330MW 技改工程开工建设，原融冰系统循环水回流沟被占用，对融冰系统进行了改造，投运后融冰效果不佳。冬季进入黄河凌汛期后，石嘴山电厂净化站原水管道调节阀和机加池堵塞，严重影响了净化站制水和机组补水。为解决原水管线阀门冻堵问题，原辅网检修外包单位自行设计安装了净化站阀门室蒸汽融冰系统，加热蒸汽取自石嘴山电厂#1、#2 高辅联箱至油库燃油伴热管道，采用高辅蒸汽和原水直接混合加热方式，融冰装置安装在原水管线流量调节阀前300mm 处（A、B 侧各一个）。融冰装置530*550*170mm，方壳板材壁厚10mm，材质碳钢。融冰系统蒸汽管道Φ57*5.5mm，原水管道Φ920*9mm，材质Q235 碳钢。
（融冰装置外部）
（融冰装置内部）
（蒸汽融冰系统图）
3.净化站监控系统概况
石嘴山电厂净化站采用美国AB 公司1756 系列PLC 控制系统，实现原水来水、澄清、加药、工业水及消防水系统的监视和控制功能，控制站设置在净化站值班室，在油库设置远程I/O 站，主要实现油库及生活废水处理系统的监控功能。有限净化站新加融冰系统未纳入该PLC系统控制和监视，净化站阀门室融冰装置无远传压力、温度、流量指示。融冰系统蒸汽压力、温度只在燃油泵房有显示（1.0MPa，190℃）；原水压力远方只能监视河心泵房供水泵出口压力（0.22MPa）。净化站控制系统部分就地、远程监视仪表故障：A、B 原水管线原水流量计、浊度仪故障，就地融冰装置压力表损坏。现有PLC 控制系统无GPS 接口，日常采用手动对时方式，造成PLC 系统时间与SIS 系统、视频监控的时间不一致，偏差较大。
（二）净化站阀门室概况
石嘴山电厂净化站阀门室地处化水二路以西，百米辐流沉淀池以东，长、宽、高分别为13.5m、7.5m、6.59m，配置设施有1 扇门（2.4*3.0m）、5 扇窗户（1.8*1.8m）、7 组暖气，东墙、北墙各设置一组照明，房间内配置干粉灭火器2 瓶，1台3t 起重机。阀门室中间平台标高-1.2m，中间平台至地坑-2.6m。A、B 原水管线调节阀型号：DSD943H-6C 型DN900 PN0.6，带电动执行器（ 扬州电力设备修造厂F-2SA3542-1EA10-600B-ZJ1A）。执行机构减速箱型号：QDX3-8，减速比为200:1，带机械手轮，可手动进行开关操作。
（净化站阀门室平面图）
（净化站阀门室剖面图）
（三）历次检修情况
1.2015 年12 月，石嘴山电厂净化站阀门室A、B 融冰蒸汽手动门内漏进行更换。
2.2018 年10 月，石嘴山电厂净化站阀门室A、B 原水管线电动调节阀因阀门内漏进行整体更换。
3.2019 年5 月，石嘴山电厂净化站阀门室融冰系统室外蒸汽管道因泄漏更换150 米左右（详见下图）。
4.2020 年1 月14 日，石嘴山电厂净化站阀门室B 原水管线融冰系统室内蒸汽管道腐蚀泄漏进行焊补加固处理。
（四）事故发生前运行方式
河心泵房#11 供水泵运行，A、B 原水管线投入（原水压力0.22 MPa），B 原水管线电动调节阀故障，A、B 原水管线融冰蒸汽投入（由高辅联箱接入，其设计压力1.5MPa，温度350℃）系统图如下：
（五）事故发生经过
2020年1月2日23时10分，石嘴山电厂净化站A机加池出水量减小，调整B原水管线调节阀无效，就地检查B原水管线调节阀电动头变速箱齿轮磨损，因B原水管线无过流声，投入B原水管线融冰系统（查阅SIS历史数据燃油泵房处蒸汽压力1.0MPa,温度190℃）。
2020年1月4日14时30分，B原水管线调节阀减速箱拆除外委
检修。经查，该门故障前SIS系统记录该阀门开度30%左右。
2020年1月16日16时15分，化水班办理票号“机化2020-01-039”热机工作票，票面工作内容为：“有限净化站阀门室A、B原水伴热泄漏处理”，批准结束时间为1月19日20时。
后经询问实际工作内容为A原水管线融冰装置蒸汽管道弯头部位加装护套、B原水管线融冰装置蒸汽管保温恢复。
2020年1月17日，B原水管线调节阀减速箱外委检修完毕返
回公司。
2020 年1 月18 日8 时55 分，“有限净化站阀门室A、B 原
水伴热泄漏处理”工作班成员进入净化站阀门室作业。
9 时21 分热控设备管理部辅控乙班办理“ 热辅乙2020-01-030”电气二种工作票进入净化站阀门室作业。票面工作内容为：“净化站B原水管线调节阀电动执行机构回装调试”。
此时净化站阀门室内现场开展工作2项，作业人数8人，实际人员作业和设备状况为：
1.“有限净化站阀门室A、B原水伴热泄漏处理”热机工作票工作组成员2人，工作负责人郭某成，工作班成员张某某（当日休息），实际进入工作人员2人，分别为郭某成、郭某，郭某未在工作票面体现，为新增工作班成员，当时正在进行有限净化站阀门室A原水伴热泄漏处理作业。
2.“净化站B原水管线调节阀电动执行机构回装调试工作”电气二种票工作组成员3人，工作负责人朱某某，工作班成员常某某、李某，实际进入工作人员6人，分别为朱某某、常某某、李某、金某某、于某某、杨某，其中金某某、于某某、杨某为临时增加人员。
3.自1月2日至事故发生时，河心乙母管至有限公司B原水管线#4分段电动门全开、调节阀开度约30%左右、至配水井电动门全开，B原水管线融冰蒸汽投入运行。
10时18分，净化站B原水管线调节阀回装完毕（未送电），在手动调试阀门机械限位过程中，B原水管线调节阀前融冰装置焊口崩开，原水管线内部汽水混合物大量喷出，造成旁边工作的8名工作人员不同程度烫伤，其中沈阳北方建设检修有限公司6人，石嘴山公司2人。
10时20分，当班辅网班长周某某巡检至净化站加药间门口，遇到准备去阀门室配合调试的净化站主值蒋某，发现阀门室内向外冒白汽（加药间距阀门室约200米），二人立即跑向阀门室，发现阀门室外有四名烫伤人员后，周某某于10时24分拨打急救电话120，救护车10时38分到达事故现场，将8名伤员送往石嘴山市第一人民医院救治。
（受伤人员位置图）
（六）事故报告情况
事故发生后，石嘴山电厂、宁夏分公司按照规定分别向石嘴山市惠农区安监局、国家能源局西北监管局、集团报告。
（七）事故应急救援情况
事故发生后，石嘴山电厂立即启动应急预案，成立应急指挥机构，分工负责现场抢修、伤员救治、家属安抚、事故调查、信息上报、舆情管控等工作。接到报告后，宁夏分公司领导当即分赴医院和事故现场看望伤员，了解事故情况，布置事故现场应急救援工作；集团安全环保监察部、火电中心及电力相关领导及人员于1月18日晚赶到现场，看望伤员并指导事故善后处理，明确由宁夏分公司成立事故调查组，开展事故调查工作。
按照集团公司领导批示和工作要求，设置了宁夏分公司、石嘴山电厂两级值班值守人员（节假日不休息），周密安排受伤职工救治工作，随时掌握受伤职工情况。同时积极协调各方医疗资源，聘请医疗专家，全力协调配合医院开展伤员救治和家属安抚等工作。截至目前，在宁夏医科大学附属医院治疗5人伤情稳定正常，石嘴山第一人民医院的3人颜面及其他部位创面自愈较好，已有新皮肤长出，整体恢复情况较好。
（八）事故经济损失
治疗费用340万元；现场设备抢修费用2.4万元；合计342.4万元。
四、事故原因分析及认定
1.直接原因
在进行B 原水管线调节阀电动执行机构回装调试工作时，临近的B 原水融冰装置焊缝崩开，汽水混合物大量喷出，造成附近工作人员烫伤。
2.间接原因
（1）净化站原水管线融冰系统未经专业设计单位进行设计,为原辅网检修外包单位自行设计安装，融冰装置为高低温介质直接混合加热方式，运行过程发生水击、振动现象，易造成焊缝产生微裂纹。
（2）融冰装置的焊接不符合《火力发电厂焊接技术规程》（DL/869-2004）要求，角焊缝的搭接长度不足，焊角尺寸不满足要求，存在不同程度的未焊满、咬边等缺陷，焊缝强度不足（详见附件6）。
（3）风险辨识和预控措施不到位，热控工作票中未辩识出蒸汽烫伤危险，融冰加热蒸汽未关闭切除。
（4）工作票管理严重缺失。“有限净化站阀门室A、B 原水伴热泄漏处理”工作票安全措施填写不全面，工作票审批各环节均把关不严，安全措施缺失。
（5）现场工作人员违章操作。在运行人员未到场的情况下违反工作票措施规定调整阀门开度，未考虑到调节阀关限位整定过程中融冰装置处压力上升风险，最终造成融冰装置方壳一侧焊缝爆口，将原水管道撕裂。
3.暴露问题
（1）设备异动管理不到位。2004 年有限公司净化站原水蒸汽融冰系统未见设备异动相关资料，未执行设备异动管理制度有关审核、批准、验收、完善相关规程、资料归档的要求。未将该系统纳入正常设备进行管理，现有技术台账及档案室均查阅不到净化站原水蒸汽融冰系统相关设计、安装资料。
（2）工作票制度形同虚设，票权人均未按规定履行职责。工作票签发人、负责人对融冰系统不熟悉，未将切除热力系统的措施写入工作票中，安全措施不全面；工作负责人未对工作班成员变更、新加入人员办理变更手续，检修工作开始前未进行安全交底；工作票签发人未到场检查安全措施落实；工作票许可人、运行班长（接票人）、值长对安全措施审查不严，未进行补充完善。“机化2020-01-039”热机工作票票面工作内容与实际工作不符，运行接票人、工作许可人、值长各岗位人员对安全措施的审核把关不严；工作负责人对危险点控制措施未执行。
（3）安全责任履行不到位。相关管理人员不清楚当日有哪些作业，对作业过程中安全监督检查不到位。没有进行统一组织和协调，没有合理安排施工工序，两组工作人员交叉作业，造成群伤。
（4）隐患排查不到位。各级管理人员安全生产责任制落实不到位，未发现净化站原水管线融冰系统存在的隐患，致使隐患发展为事故。
（5）人身风险分析预控分析执行不到位。作业人员没有按照要求规范填写风险预控本。事故当天8 名作业人员中，只有1人填写了风险分析预控本。
（6）承包商管理不到位。石嘴山电厂对承包商实际入厂作业人员资质审查不严，对外委队伍现场工作监管不到位。
（7）施工单位工作人员未认真执行甲方安全管理相关规定，安全技术培训不到位，作业人员安全意识差，风险预控执行不到位，未采取有效预控措施。现场实际项目经理与投标文件所列人员及资质不符；现场专职安全管理人员所持证件与从业要求不符，从业人员资质不满足现场作业要求，未做到持证上岗。
（8）辅助系统设备运维管控不到位。各级管理人员在思想上对辅网系统设备管理松懈，不够重视，现场巡视检查频次少，导致个别问题长期存在。如净化站原水流量、就地压力表损坏，未及时进行处理，为后续作业人员不能直观判断现场压力是否升高埋下隐患。
（9）技术监督管理不到位，未将融冰装置纳入技术监督范围。
（10）宁夏公司对石嘴山电厂化水公用系统外委检修维护项目不重视，主观上认为该项目由上级单位负责批准和招
标，未对该外委队伍的资质进行严格审查，过程监管不到位。
4.事故性质
集团公司内部本着从严管理的要求，经调查认定，本起事故是一起主要责任（A 类）一般事故。
五、事故责任认定及处理
根据《集团生产安全事故调查处理规定》、《集团有限责任公司职工违规违纪处理办法( 试行）》等相关规定，经调查认定，石嘴山电厂“1·18”净化站阀门室多人烫伤事故是一起主要责任（A 类）一般事故，对事故单位和相关责任人作出处理建议如下：
（一）对事故责任单位的处理意见
1.石嘴山电厂安全主体责任落实不到位，对事故发生负主要责任。中断石嘴山电厂连续安全生产记录。根据年度目标责任制及相关考核办法对石嘴山电厂进行绩效考核。
2.施工单位未认真执行甲方相关安全管理规定，项目经理、安全员资质不符，从业人员资质不满足现场作业要求，未做到持证上岗，安全技术培训不到位，对事故发生负有责任，建议根据合同及安全协议相关条款进行追责。
（二）对相关责任人的处理意见
1.石嘴山电厂汽机设备管理部化水班主检修工郭某成，作为工作负责人，未进行安全技术措施交底，未确认关闭融冰蒸汽阀门；私自手动操作原水调门，对此次事故负主要责任，鉴于其已在本次事故中烫伤，酌情处理，建议降2 岗12 个月。
2.石嘴山电厂汽机设备管理部化水班班长王某，作为班组安全生产第一责任人，工作票执行检查不到位；当日值班，未认真组织进行安全技术措施交底、风险辨识预控，对此次事故负主要责任。建议给予撤销班长职务处分，扣罚绩效奖8000元。
3.石嘴山电厂汽机设备管理部汽机专责曹某某，作为阀门室原水融冰蒸汽系统漏泄处理工作票签发人，未认真审核把关工作票所列安全技术措施，对此次事故负直接管理责任。建议给予撤销专责职务处分，扣罚绩效奖6000 元。
4.石嘴山电厂汽机设备管理部安培专责梁某，对现场安全管理、工作票执行、反违章、人身安全风险分析等监督不到位，安全教育培训不到位，作为当日部门值班负责人，对此次事故负直接管理责任。建议给予梁峰行政记大过处分，扣罚绩效奖4000 元。
5.石嘴山电厂汽机设备管理部主任张某，作为部门安全生产第一责任人，对班组管理、缺陷管理和制度执行等方面疏于管理，对此次事故负主要管理责任。建议给予行政记大过处分，扣罚绩效奖8000 元。
6.石嘴山电厂汽机设备管理部党支部书记兼副主任张某某，按照“党政同责、一岗双责”原则，对此次事故负有管理责任。建议给予行政记大过处分，扣罚绩效奖8000 元。
7.石嘴山电厂热控设备管理部辅控乙班主检修工朱某某，作为工作负责人，未填写人身安全风险分析预控本、进行安全技术措施交底；未制止违章操作阀门，对此次事故负主要责任。鉴于其已在本次事故中烫伤，酌情处理，建议降2 岗12个月。
8.石嘴山电厂热控设备管理部辅控乙班副班长黄某某，作为班组安全生产第一责任人，工作票执行检查不到位，未认真进行安全技术措施交底、组织开展风险预控，对此次事故负主要责任。建议给予撤销副班长职务处分，扣罚绩效奖8000元。
9.石嘴山电厂热控设备管理部热控专责王某某，当日部门值班人员，对作业现场安规执行、工作票执行、风险分析预控等管理不到位，技术培训不到位；未认真进行安全技术措施交底、组织开展风险预控，对此次事故负直接管理责任。建议给予撤销专责职务处分，扣罚绩效奖6000 元。
10.石嘴山电厂热控设备管理部安培专责梁某，对现场安全管理、工作票执行、反违章、人身安全风险分析等监督不到位，安全教育培训不到位，对此次事故负直接管理责任，建议给予行政记过处分，扣罚绩效奖4000 元。
11.石嘴山电厂热控设备管理部副主任雍某某，对工作票管理、岗位技能培训、反违章管理、人身安全风险分析预控管理不到位，对此次事故负主要管理责任。建议给予行政记过处分，扣罚绩效奖8000 元。
12.石嘴山电厂热控设备管理部党支部书记兼副主任李某，原水调门电动执行机构回装调试工作票签发人，当日部门值班负责人，未到现场检查安全措施执行情况，对此次事故负主要管理责任。建议给予行政记大过处分，扣罚绩效奖8000元。
13.石嘴山电厂发电二部辅网一班净化站副值蒋某，在许可办理“有限净化站B 原水调门电动执行机构回装调试”工作票过程中，许可把关不严，未确认安全措施是否完善，对此次事故负直接责任。建议扣罚绩效奖6000 元。
14.石嘴山电厂发电二部辅网一班副班长周某某，班组安全生产第一责任人，班组技能培训、风险预控、工作票制度执行检查不到位，对此次事故负间接责任。建议扣罚绩效奖4000元。
15.石嘴山电厂发电二部辅网五班净化站主值李某某，在办理“有限净化站阀门室A、B 原水融冰蒸汽漏泄处理”工作票过程中，许可把关不严，未认真检查安全措施执行情况，对此次事故负直接责任。由主值降为副值，建议扣罚绩效奖6000元。
16.石嘴山电厂发电二部辅网五班副班长吴某某，在许可办理“有限净化站阀门室A、B 原水融冰蒸汽漏泄处理”工作票过程中，审核把关不严，未认真检查安全措施执行情况，对此次事故负直接责任。建议扣罚绩效奖6000 元。
17.石嘴山电厂发电二部集控五值值长马某某，在审核批准“有限净化站阀门室A、B 原水融冰蒸汽漏泄处理”热机工作票时，把关不严，未认真确认工作票所列安全技术措施是否符合现场实际，对此次事故负直接责任。建议扣罚绩效奖6000元。
18.石嘴山电厂发电二部化水专责蔡某某，未及时在运行规程中完善原水融冰蒸汽系统，未组织排查原水融冰蒸汽系统存在的隐患，安全技术培训不到位，对此次事故负直接管理责任。建议给予撤销专责职务处分，扣罚绩效奖6000 元。
19.石嘴山电厂发电二部安培专责秦某某，对现场安全管理、工作票执行、反违章、人身安全风险分析执行等监督不到位，安全教育培训不到位，对此次事故负直接管理责任。建议扣罚绩效奖2000 元。
20.石嘴山电厂发电二部主任助理刘某某，分管化水等辅网区域安全生产，对工作票管理、岗位技能培训、反违章管理不到位，对此次事故负直接管理责任。建议给予行政记大过处分，扣罚绩效奖6000 元。
21.石嘴山电厂发电二部副主任赫某某，当日部门值班负责人，对现场安全管理不到位，对此次事故负有管理责任。建议扣罚绩效奖2000元。
22.石嘴山电厂发电二部主任吴某某，部门安全生产第一责任人，对部门安全管理、制度执行监管不到位，安全、技能培训管理不到位，对此次事故负直接管理责任。建议给予行政警告处分，扣罚绩效奖4000 元。
23.石嘴山电厂发电二部党支部书记兼副主任王某，按照“党政同责、一岗双责”原则，对此次事故负有管理责任。建议给予行政警告处分，扣罚绩效奖4000 元。
24.石嘴山电厂生产技术部化水专责李某，未及时补充完善净化站阀门室融冰系统设备异动档案，监督运行、检修部门完善运行、检修规程，未组织排查原水融冰蒸汽系统存在的隐患，对此次事故负直接管理责任。建议扣罚绩效奖6000 元。
25.石嘴山电厂生产技术部主任助理房某，当日部门值班负责人，对现场安全生产管理不到位，对此次事故负有管理责任。建议扣罚绩效奖2000 元。
26.石嘴山电厂生产技术部副主任马某某，全面负责设备管理、检修管理，分管化学等专业，未及时监督补充完善融冰系统设备异动档案和规程，未组织排查发现原水融冰蒸汽系统隐患，对此次事故负直接管理责任。建议扣罚绩效奖4000 元。
27.石嘴山电厂副总工程师兼生产技术部主任余某，全面负责部门安全生产管理工作，未及时监督补充完善净化站阀门室融冰系统设备异动档案和规程缺失，对此次事故负直接管理责任。建议扣罚绩效奖4000 元。
28.石嘴山电厂副总工程师刘某，协助公司生产副总经理负责化水等系统设备检修和安全管理工作，对此次事故负直接管理责任。建议扣罚绩效奖4000 元。
29.石嘴山电厂安健环部电控安全监察专责吴某某，对电控专业工作票制度执行监察不到位，对此次事故负监督管理责任。建议扣罚绩效奖4000 元。
30.石嘴山电厂安健环部热机安全监察主管杨某某，对热机专业工作票制度执行监察不到位，对此次事故负监督管理责任。建议扣罚绩效奖4000 元。
31.石嘴山电厂安健环部主任助理毕某，协助主任负责安全监察工作，当日部门值班负责人，对此次事故负监督管理责任。建议扣罚绩效奖4000 元。
32.石嘴山电厂安健环部主任毛某某，对安全生产规章制度的落实监察不到位，对此次事故负监督管理责任。建议扣罚绩效奖4000元。
33.石嘴山电厂生产党支部书记兼安健环部副主任朱某某，对此次事故负监督管理责任。建议扣罚绩效奖4000 元。
34.石嘴山电厂总会计师，作为事故当日值班领导，对当天工作负有领导责任。建议给予通报批评，罚款2000元。
35.石嘴山电厂总工程师，负责生产技术、生产运行、技术监督等工作，未认真吸取有关事故教训，运行管理不到位，对本次事故负直接领导责任。建议给予行政降职处分，处上年收入15%的罚款。
36.石嘴山电厂副总经理，负责安全生产、技术改造、设备治理等工作，未认真吸取有关事故教训，安全生产管理不到位，对本次事故负直接领导责任。建议给予行政降职处分，处上年收入15%的罚款。
37.石嘴山电厂总经理、党委副书记，主持行政日常工作，对公司安全生产制度执行管理不到位，对事故的发生负领导责任。建议给予行政记大过处分，处上年收入10%的罚款。
38.石嘴山电厂董事长、党委书记，主持党政全面工作，是安全第一责任人，对事故的发生负领导责任。建议给予行政记大过处分，处上年收入10%的罚款。
39.宁夏分公司安全生产部主任，对石嘴山电厂安全生产管理制度执行情况管控不严，对本次事故负监管责任。建议罚款3000 元。
40.宁夏分公司副总经理，分管宁夏分公司安全生产工作，对本次事故负领导责任。建议罚款10000 元。
41.宁夏分公司党委副书记、总经理，对本次事故负领导责任。建议罚款10000 元。
42.宁夏分公司党委书记、执行董事伍权，对本次事故负领导责任。建议罚款10000 元。
六、事故防范和整改措施建议
1、开展工作票、设备异动、外委队伍安全管理等专项治理活动，制定工作方案和实施细则，抓好落实。
2、立即开展专项隐患排查，重点排查生产系统存在高低参数串接直接混合加热问题，按照立查立改的原则落实整改。
3、停运当前蒸汽融冰系统，聘请有资质单位重新设计原水融冰系统，如采用热回流融冰方式。
4、完善工作票管理制度，严格加强工作票签发、审批、许可等环节管控，认真落实工作票安全措施及风险预控措施，确保现场作业安全。
5、严格执行人身风险预控制度，落实风险预控措施，保障人身安全。各级管理人员定期检查，确保人身安全风险分析预控落到实处。
6、加强外委承包商资质审查，严格履行作业审查手续，落实从业人员资质。承包工作范围与资质不符的单位，坚决予以清退。
7、强化安全教训培训工作。重点做好外包单位从业人员安全教育培训，定期开展技术专业培训，提高从业人员技术水平。
8、认真落实集团公司关于做好外委队伍安全管理“十必须、两严格”的规定，制定实施细则，狠抓外委队伍管理。
9、加强现场作业安全管理，强化全过程监护。项目负责人、专职监护人员要全程监护，值班领导、各级管理人员要到场监督检查。
10、加强技术监督管理，对生产系统承压部件开展全面排查，凡工作温度、压力符合要求的，一律纳入金属监督范畴。
11、加强运行管理，扎实开展运行安全技术培训，强化“两票三制”的执行，梳理完善运行规程和系统图。
12、加强检修维护管理，组织梳理机组现有缺陷，是否存在长期遗留缺陷未处理的问题，并立查立改。
13、梳理全厂所有控制系统时间同步装置存在的问题，并进行完善。
14、针对净化站原水蒸汽融冰系统改造未执行设备异动、未见资料等，石嘴山公司开展调查取证工作。
15、认真吸取石嘴山电厂“1.18”事故教训，在宁夏分公司所属各单位开展专项治理活动。