“9·17”深圳证券交易所大厦死亡事故调查报告

福田区人民政府： 

　　2017年9月17日10时许，位于福田区莲花街道的深圳证券交易所大厦发生一起事故，造成1人死亡。2017年9月18日，福田区人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，批准成立了“9·17”深圳证券交易所大厦死亡事故调查组，由福田区安监局林志平局长任组长，区安监局、区监察局、区住建局、福田公安分局、区总工会为成员单位的事故调查组对事故进行调查，并邀请区人民检察院派员参与，同时聘请相关专家参与。 

　　一、事故概况 

　　（一）事发时间：2017年9月17日10时52分许； 

　　（二）事发地点：深南大道2012号深圳证券交易所大厦九楼； 

　　（三）事故类别：高处坠落； 

　　（四）伤亡情况：死亡1人（李乙旺，男， 53岁，广东人，汉族）； 

　　（五）直接经济损失：133万元。 

　　二、事故概况 

　　（一）事故项目情况 

　　2009年2月12日，深圳证券交易所与深圳市三鑫幕墙工程有限公司签订了深圳证券交易所营运中心幕墙施工合同，合同造价为308436172.00元，计划竣工日期为2011年8月24日，实际竣工验收日期为2013年6月9日，合同约定工程质量缺陷保修期：幕墙结构为设计使用年限，其他项目保修期为5年。 

　　2017年5月22日深圳市三鑫幕墙工程有限公司更名为深圳市三鑫科技发展有限公司，2017年6月1日深圳市三鑫科技发展有限公司与深圳市子棒鸿泰建筑装饰工程有限公司签订了《分部安装合同》，合同内容为深圳证券交易所大厦的幕墙漏水补漏、玻璃自爆更换安装、门窗维修工作，合同时间为2017年6月1日至2017年12月30日，合同价款为23510.00元。深圳市三鑫科技发展有限公司将此事项报备深圳证券交易所。 

　　（二）事故单位情况 

　　深圳市子棒鸿泰建筑装饰工程有限公司，统一信用代码为91440300083446875A，注册地址为深圳市福田区福田保税区桂花路朗庭豪园C栋1507，企业机构类型为有限责任公司，法定代表人为李柏根；经营范围为室内外装修工程、建筑幕墙工程、钢结构工程，劳务派遣。 

　　三、事故经过 

　　2017年9月17日上午，深圳市子棒鸿泰建筑装饰工程有限公司的现场负责人谢坤明安排白回来、李乙旺、胡志君、李冲四名工人在深圳证券交易所大厦九楼（观光电梯玻璃幕墙上方）更换一块碎玻璃。事发前胡志君、李冲二人站在门字架上更换玻璃，白回来在现场负责扶门子架。10时52分，李乙旺在现场清扫碎玻璃时不慎从9楼高坠7楼（坠落高度17.2米），后经120现场抢救无效死亡。 

　　四、事故现场处置情况 

　　2017年9月17日10时52分许，深圳证券交易所大厦九楼发生高坠事故后，深圳证券交易所营运服务与物业管理有限公司的工作人员发现后立即启动该公司的应急预案，第一时间上报120、公司相关负责人，随后区委常委黄伟、福田区安监局、莲花街道办、莲花派出所的相关工作人员先后赶赴现场，对事故的有关情况展开调查及做好死者家属的善后维稳工作。 

　　五、事故原因分析及性质认定 

　　（一）直接原因 

　　1、李乙旺在高处临边作业时，违反安全生产规章制度和操作规程，未能正确使用劳动防护用品。 

　　2、高处临边作业现场缺少安全有效的防护措施。 

　　（二）间接原因 

　　深圳市子棒鸿泰建筑装饰工程有限公司的现场安全管理不到位，未能及时发现并制止李乙旺的不安全行为。 

　　（三）事故性质 

　　经调查一致认定，“9·17”深圳证券交易所大厦死亡事故是一起一般生产安全事故。 

　　六、责任认定及处理建议 

　　通过事故原因分析，调查组对事故责任单位、事故责任人进行责任认定，并提出处理意见如下： 

　　（一）事故责任单位 

　　深圳市子棒鸿泰建筑装饰工程有限公司，未有效履行企业安全生产主体责任，对作业现场安全管理不到位，未采取有效的技术、管理措施及时发现并消除事故现场存在的事故隐患，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负管理责任，建议由区安监局依法对其进行处理。 

　　（二）事故责任人 

　　1、李乙旺，在作业现场未按使用规则使用劳动防护用品，违反安全生产规章制度和安全操作规程，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。 

　　2、胡雄漫，系深圳市子棒鸿泰建筑装饰工程有限公司的总经理，未有效履行其安全生产工作职责，对作业现场的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，建议由区安监局依法对其进行处理。  

　　3、福田公安分局对事故中有关人员是否涉嫌犯罪，负责调查处理。 

　　（三）相关职能部门 

　　区监察局根据职能对事故中所涉及的有关部门及个人的履职情况进行调查，发现问题启动问责机制。 

　　七、整改措施 

　　（一）深圳市子棒鸿泰建筑装饰工程有限公司要认真吸取事故教训，强化现场作业人员的自我安全保护意识，严格落实安全防护措施，加强作业现场安全巡查，及时消除事故隐患，杜绝同类事故发生。同时，要结合行业特点对从业人员进行安全教育培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 

　　（二）事故所在地物业管理单位要进一步提高企业自身安全管理水平，加大作业现场监督力度，及时发现并制止违章违规行为。 

　　　　 “9·17”深圳证券交易所大厦死亡事故调查组 

　　2017年11月2日