攀枝花拓盛矿业有限公司“1·18”一般生产安全事故调查报告

2019年1月18日，攀枝花拓盛矿业有限公司龙洞竹林坡石灰石矿发生一起触电事故，造成一人死亡。上午10时39分，原区安全监管局接到该矿事故报告后，局主要负责人立即带领相关人员赶赴现场，对事故现场第一时间进行初步勘验，并委托四川省安全科学技术研究院派专家赶赴现场开展技术鉴定。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《西区政府关于授权西区安监局对辖区生产经营单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀西府〔2008〕148号）的规定，原区安全监管局、区纪委监委、区人社局、区公安分局、区总工会等单位相关人员组成“1·18”事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1.事故企业：攀枝花拓盛矿业有限公司（以下简称拓盛矿业公司）

2.企业类型：有限公司（自然人投资或控股）

3.法定代表人：熊兴

4.注册资本:贰佰陆拾万人民币

5.企业成立日期：2004年06月02日

6.经营范围：加工、销售：高钙石、建材石、矿石；水泥用石灰岩开采；生产、销售石灰

7.单位地址：攀枝花市西区格里坪镇烂坝村

8.拓盛矿业公司龙洞竹林坡石灰石矿位于西区格里坪镇烂坝村，开采矿种为水泥用石灰岩，生产规模7万吨/年，露天开采。营业执照统一社会信用代码：9151040076231766K，营业期限：2004年06月02日至2024年06月02日；采矿许可证编号：C5104002010127120089354，有效期至2018年12月17日，安全生产许可证编号：（川D）FM安许证字〔2018〕0071，有效期至2021年3月15日，实际负责人：斯良勇。

9.2018年12月17日，拓盛矿业公司龙洞竹林坡石灰石矿采矿许可证到期后，国土部门暂未予办理延期手续，原区安全监管局12月26日收到市国土资源局西区分局函告后，随即书面通知拓盛矿业公司将安全生产许可证交回原发证机关，市应急管理局已收回该矿安全生产许可证。

10.2017年12月6 日，毗邻拓盛矿业公司龙洞竹林坡石灰石矿的西区西发矿产经营部磨槽湾采石厂发生大面积地质滑坡灾害,导致龙洞竹林坡石灰石矿也发生滑坡，为避免次生事故，确保安全，12月13日，原区安全监管局责令拓盛矿业公司在未经国土部门对地质灾害及其影响区域作出认定前，严禁矿山生产作业活动。2018年3月，拓盛矿业公司龙洞竹林坡石灰石矿整体纳入西区西发矿产经营部磨槽湾采石厂地质灾害治理工程，并协助进行地质灾害治理。

二、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成死亡1人（详见附表）。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失85万元。

三、事故发生及救援经过

2019年1月18日上午，拓盛矿业公司龙洞竹林坡石灰石矿值守人员胡长生独自一人在龙洞竹林坡石灰石矿矿山采料场电缆上进行电工作业。

上午10:00左右另外一名值守人员魏微上山巡查，魏微通过对讲机呼叫胡长生无人应答。10:20左右，魏微在采场一平台发现胡长生倒于电缆旁，立即向矿山负责人斯良勇报告情况，并开展急救。经急救后未见胡长生有明显反应，魏微遂与120联系，根据120指示，立即开车将胡长生送医抢救，最终抢救无效死亡

市公安局西区分局刑侦大队于1月18日对死者进行体表检查并出具了《法医尸体检验记录》（攀公（西刑）〔2019〕03号），分析意见为：死者符合电死。

四、事故原因

（一）直接原因

胡长生作业前未确认电缆断电，且未穿戴绝缘手套、绝缘鞋等安全防护用品，直接在380V（远高于人体安全电压36V）带电电缆上进行电工作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.企业临时用电作业管理不规范，危险作业无审批手续，现场无作业监护人。

2.作业未进行全面的风险辨识，未制定和落实安全防护措施。作业前电缆上级开关未断电上锁且未加挂安全警示牌。

3.电路系统中未安装剩余电流保护器，导致事故发生时不能及时断开电源。

4.企业安全教育培训不到位，未见胡长生的安全教育培训及考核记录。胡长生未取得电工操作证开展电工作业。

5.企业隐患排查治理工作不到位。管理隐患制度不健全，制度执行不到位，现场隐患未有效排查治理。

五、事故性质

经过事故调查组现场勘察和四川省安全科学技术研究院技术分析报告，广泛调查取证，查阅相关资料，深入分析后，认定该起事故为一起责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对责任单位的处理建议

拓盛矿业公司企业安全教育培训不到位，未见胡长生的安全教育培训及考核记录，胡长生未取得电工操作证开展电工作业；企业隐患排查治理工作不到位，管理隐患制度不健全，制度执行不到位，现场隐患未有效排查治理；企业临时用电作业管理不规范，危险作业无审批手续，现场无作业监护人，作业未进行全面的风险辨识，未制定和落实安全防护措施。作业前电缆上级开关未断电上锁且未加挂安全警示牌；电路系统中未安装剩余电流保护器，导致事故发生时不能及时断开电源。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款和《电业安全工作规程》（电力线路部分DL-409）《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/13955-2017）4.4.2的规定，对事故发生负有企业主体责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议对拓盛矿业公司处以罚款200000元（大写：贰拾万元整）的行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

1.斯良勇，拓盛矿业公司龙洞竹林坡石灰石矿实际控制人、负责人，未组织对新进员工进行安全教育培训；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对事故发生应负重要管理责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议对斯良勇处以罚款8276（大写：捌仟贰佰柒拾陆元整）的行政处罚。

2. 熊兴，拓盛矿业公司法定代表人，未组织对新进员工进行安全教育培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对事故发生应负重要管理责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议对熊兴处以罚款9367（大写：九仟叁佰陆拾柒元整）的行政处罚。

七、事故防范措施

1.特种作业人员必须持证上岗工作。安装、巡检、维修或拆除临时用电设备和线路，必须由专业电工完成，并应有人监护。企业应该高度重视临时用电、金属焊接切割和爆破等特殊作业的安全管理，完善特殊作业管理制度，严格执行相关法律、法规、标准、规范等要求。

2.根据《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T 13955-2017）要求，应在总电源端、分支线首端或线路末端安装剩余电流动作保护器装置。同时企业应安排专业电工对企业用电情况进行全面排查，对排查出的安全隐患及时消除。

3.沿地面明敷的电缆线路应有保护套管，禁止敷设于道路中央，应沿道路边缘敷设，且电缆线路的敷设路径应有醒目的警告标识。

4.企业应完善安全教育培训制度，针对新进员工开展三级安全教育培训，新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时。对本企业涉及到的作业，应进行全面的风险因素辨识，根据风险因素辨识结果，制定相应的安全防护措施，并重点对员工进行培训、考核，提高员工安全意识。

5.企业停工停产前应对电力配电系统开展全面检查，对生产场所、设备设施进行全面清理，落实停工期间的安全保证措施。

6.企业应建立健全本企业的安全生产责任制，并制定切合实际的安全生产规章制度和操作规程。加强企业安全文化建设，加强企业日常安全管理工作。

7.企业应按照“四不放过”原则召开事故分析会，并做到举一反三，杜绝类似事故的发生。