2019年11月23日23时39分，惠州市惠城区西西多餐饮店发生一起液化石油气泄漏引发爆炸的事故，事故造成周边部分建筑物及门窗、车辆等受损，事故未造成人员伤亡，造成直接经济损失约556.88万元。
广告燃气行业生产安全事故案例分析与预防
作者：伍荣璋 金国平 等编著
当当
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照事故调查的相关规定和程序认真展开事故调查工作，通过现场勘验、技术检测、分析论证、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：
1.开发单位情况：惠州市群星房地产开发有限公司（以下简称群星房地产公司），统一社会信用代码：91441300749998562R，类型：其他有限责任公司，住所：惠州市惠城区东平半岛环岛一路一号，法定代表人：喻坚，注册资本：人民币贰仟叁佰万元，成立日期：2003年05月19日，营业期限：长期，经营范围：房地产开发经营；室内装修装饰工程；商业运营管理；房屋租赁；物业管理；市场营销策划；企业营销策划；广告经营等。
2.A8栋15号商铺情况：群星房地产公司开发建设了东方威尼斯花园小区，该小区分为三期建设，其中第三期（含A8栋）于2008年7月动工建设，2011年12月21日通过竣工验收备案（A8栋15号商铺不在原规划建设范围内，竣工验收时也不存在该商铺），未发现违法违规行为。2012年工程竣工验收以后，原本规划建设的A8栋3单元入户通往电梯的通道、大堂被加建了隔离墙，形成一个面积为77.97㎡的仓库（即A8栋15号商铺），群星房地产公司原拟用作“邮政用房仓库”，但一直空置未实际使用。
3.店铺租赁情况：2016年3月，群星房地产公司采取“以租代售”的方式，将“邮政用房仓库”以“惠州市群星房地产开发有限公司所持东方威尼斯项目A8栋15号商铺”的名义长租给谷云秀，并签订了《物业使用协议》，谷云秀一次性向群星房地产公司缴付使用费（17.1534万元）后获得商铺使用权，使用年限与土地使用年限一致，因该商铺原为公共配套工程，无法办理店铺产权证明。
谷云秀随后将该店铺出租并委托给徐幼中，由徐幼中负责经营管理。徐幼中于2016年11月3日，将该店铺出租给冯雪浓、李道光等人开办了个体户“惠州市惠城区西西小食店东平店”，经营者：李彩嫦（李道光的妹妹）。冯雪浓后因经营问题退租并退出经营。徐幼中于2017年9月17日，与李彩嫦签订房屋租赁合同，李彩嫦继续经营惠州市惠城区西西小食店东平店。李彩嫦于2019年8月25日，将该店铺转让给陈运贵，陈运贵于2019年9月1日正式经营管理，直至11月23日发生事故。 惠州市惠城区西西小食店东平店（店铺招牌名称为西西小食铺），统一社会信用代码：92441302MA4UXM3945，经营者：李彩嫦，类型：个体工商户，经营场所：惠州市惠城区环岛一路东方威尼斯A8栋15号商铺，注册日期：2016年11月07日，经营范围：服务、餐饮（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。主要经营熟食（炒粉、炒米丝等）及甜品。 李彩嫦因西西小食铺经营效益差，且其亲属与陈运贵之间存在债务关系，经李彩嫦与陈运贵协商，双方于2019年8月25日签订了《商铺转让协议》和《房屋租赁协议》，李彩嫦将该店铺整体打包转让给陈运贵，并将营业执照和食品经营许可证暂时出借给陈运贵使用。 惠州市惠城区西西多餐饮店（以下简称西西多餐饮店，招牌延用西西小食铺），统一社会信用代码：92441302MA5404AC29，类型：个体工商户，经营者：陈运贵，经营场所：惠州市惠城区环岛一路东方威尼斯A8栋15号商铺，注册日期：2019年11月01日，经营范围：餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。主要经营熟食（炒粉、炒米丝等）及甜品。 2019年8月25日，陈运贵通过商铺转让的方式获得西西小食铺，9月1日起正式经营管理，店铺未进行重新装修，并保留“西西小食铺”招牌。自此至事故发生前期间，一直借用原经营单位惠州市惠城区西西小食店东平店的工商营业执照和食品经营许可证并悬挂在店内，从事餐饮经营活动。后陈运贵委托代办了营业执照，并继续申办食品经营许可证，但直至事故发生前仍未取得食品经营许可证。 惠州市赛格物业服务有限公司（以下简称赛格物业），统一社会信用代码：91441302791247172R，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：熊军，注册资本：人民币壹佰万元，成立日期：2006年08月08日，经营范围：物业管理，园林绿化，水电安装工程，房屋租赁业务；机动车停放保管服务；销售：五金产品，消防器材，建筑材料，文化用品。 赛格物业受群星房地产公司委托，对东方威尼斯花园小区提供物业管理服务。自谷云秀在2016年3月31日办理入伙以来，赛格物业对A8栋15号商铺提供日常物业管理服务，包括商铺装修施工，协调纠纷，开展消防安全检查等。在事故发生前，赛格物业有关工作人员对西西小食铺检查时有发现其消防安全和液化石油气使用存在安全隐患，但西西小食铺重视程度不够，未及时整改。 惠州市星火能源有限公司（以下简称星火能源公司），统一社会信用代码：91441300314812968L，法定代表人：杨日成，注册资本：人民币壹仟伍佰万元，成立日期：2014年08月18日，营业期限：长期，经营范围：货运经营（危险货物），燃气经营，建设液化石油气基地，钢瓶的检验和生产业务，销售：钢瓶、燃气器具、天然气。 星火能源公司取得有效《燃气经营许可证》，从事液化石油气经营业务，该公司使用自有钢瓶，在本公司充装站点充装后用危险货物专用车辆配送给客户。西西小食铺所使用的瓶装液化石油气是由该公司配送，事发瓶装液化石油气是该公司在2019年11月13日配送。该公司在充装、经营、运输等环节符合规定要求，并提供了维修服务，气瓶已按规定定期检测，在有效期内。经事故后检测，气瓶符合国家标准。 西西小食铺位于惠城区东方威尼斯花园小区A8栋15号商铺，商铺布局整体呈“7”字型，店门朝南（窑头东路方向），一楼总面积77.97㎡，店内摆放用餐桌椅，北面是收银台，西北角是厨房，东北角是圆形楼梯通往二层阁楼（面积约50㎡），上阁楼后设置有做糖水甜品的吧台，西北角有一个小仓库和厕所，阁楼厅中设有用餐桌椅。 厨房位于一楼，面积约29㎡，厨房内主要有：灶台和燃气灶具、电炉、消毒柜、冰柜、冰箱、洗碗池、液化石油气钢瓶、货架及其他厨房用具。
在厨房内未设置独立的液化石油气储存间，厨房东北角地面上放置有4个液化石油气钢瓶：2个YSP-35.5（以下简称50KG钢瓶），1个YSP118（15KG钢瓶）、1个YSP118-II（15KG钢瓶），其中只有1个50KG钢瓶是事发当天中午11点更换使用，其余3瓶为空瓶未连接燃气管。50KG液化石油气钢瓶减压阀与一根长约30公分的燃气软管连接，然后连接硬管沿墙壁北面-西面-南面（呈C字型）至灶台，再分接至灶台上6个燃气灶具，燃气管总长约6米，现场未设置可燃气体报警装置。 经第三方有资质检测单位对气瓶原始标志、瓶体外表、阀座、焊缝、瓶阀等部位以及测爆、气密性等指标检测，4个液化石油气钢瓶全部合格，符合国家标准。 经向店铺负责人和店员了解，该店铺3名员工全部自己在外租房，店内没有人员住宿的情况。 按照《城镇燃气管理条例》和《广东省燃气管理条例》有关规定，政府有关部门负责燃气管理工作，在燃气生产、充装、经营、使用等环节，各相关部门在各自职责范围内开展燃气管理工作。
1.区城管执法局负责城市管理领域的城市规划、城市建设及燃气管理等方面的行政处罚及相关的监督检查职能。在开展瓶装液化石油气安全专项整治工作中，该局制定了瓶装液化石油气安全专项治理工作方案，重点对燃气企业（储配站及所属供应站）给超期未检测气瓶、非本企业自有气瓶、报废气瓶充装燃气和给未取得燃气经营许可的经营者提供用于经营的气源的违法行为以及无证经营瓶装液化石油气（即“黑气点”）等违法行为的查处，多次组织执法队伍联合相关镇（街道）开展瓶装燃气充装站点的监督检查和打击“黑气点”等非法违法行为。据区城管执法局调查，事发店铺装修无涉及主梁、承重墙、排烟管、煤气管道等改动，无其他涉嫌违反城市管理相关规定的行为，未收到相关违法违规的报告及投诉。
2.区市场监管局负责特种设备安全监督管理，有组织开展特种设备安全大检查，对包含燃气充装站点和经营单位在内的全区所有气瓶（移动式压力容器）充装单位进行监督检查，有部署开展瓶装液化石油安全专项整治，对检查发现存在违法行为的依法进行立案查处。
3.桥东街道办事处按照属地安全管理的职责，建立了消防“网格化”管理机制，组织部署辖区开展瓶装燃气安全检查，有针对餐饮等“三小场所”燃气使用安全情况进行检查，配合区有关职能部门打击违反燃气安全有关规定的行为。
4.桥东派出所负责三小场所消防安全监督检查，多次召开专门会议研究分析消防安全工作，以落实消防监督责任和考核为抓手，以餐饮、商场、公共娱乐场所、宾馆、群租房、三小场所等为重点，分网格包干，形成辖区全覆盖。
2019年11月23日上午10时西西小食铺开门营业，三名员工王志灵、何伟、邓志通正常上班，中午11时左右，王志灵发现50KG气瓶燃气用完后，便换上另一个满瓶的50KG气瓶（11月13日充装）继续使用。晚21时停止营业，三名员工开始清洁打扫卫生，王志灵、邓志通先后下班离开，仅剩何伟负责厨房清洁，下班前，何伟关闭了电炉开关、电灯开关，但气瓶阀门没有拧紧，冰箱、冰柜和消毒柜电源也没有关闭，21时40分许，何伟锁上店门下班离开。根据公安视频监控显示，23时39分，西西小食铺发生爆炸。
1.应急处置情况
2019年11月23日23时39分，西西小食铺发生燃气爆炸，23时41分，桥东派出所接110警情报告，桥东派出所立即出警赶赴现场，开展现场警戒和围观群众疏散工作；23时46分，惠城区消防大队全体力量及惠州市周边县区消防救援力量16车68人次抵达事发现场，开展事故应急处置；2019年11月24日00时05分至00时30分期间，市消防支队全勤指挥部、桥东街道、区应急管理局、住建局、城管执法局，市燃气公司、惠州市第三人民医院等部门先后抵达事发现场，开展事故应急处置；01时05至01时30分，区委、区政府有关领导、市应急管理局和市消防支队有关领导先后抵达现场开展应急处置工作；06时00分，经消防救援人员先后5次持续3小时使用生命探测仪对事发现场进行搜寻，确定事发现场无人员伤亡。
2.应急处置评估
（1）事故单位应急处置情况：事故发生后，西西小食铺实际经营者陈运贵于2019年11月24日00时03分接到员工电话报告，但未按规定立即赶赴现场采取有效抢救措施，未及时积极、主动配合政府有关部门开展救援和调查工作，事故单位应急响应不及时，应急处置不到位。 （2）政府有关单位应急处置情况：在惠城区桥东街道“11·23”燃气爆炸事故中，桥东街道及区有关部门应急响应及时、响应程序合法、应急救援组织指挥有力、现场维稳及管制措施得当、善后处理工作到位，没有发现救援处置组织指挥、应急响应及参与救援人员失职、渎职现象，无次生事故，事故应急救援处置成功。 事故发生后，事故调查组委托有资质的第三方评估机构对事故直接经济损失情况进行统计：事故对东方威尼斯花园小区和东湖花园小区部分住宅和商铺、公共区域以及街边停放的车辆造成损坏：共有272户住宅、21家商铺的装修和门窗、物品受到不同程度损坏，25台车辆受损，A8栋3单元房屋结构受到一定的影响。经评估，事故造成的现场直接经济损失总额为人民币556.88万元。 事故发生后，区委、区政府高度重视事故善后工作，区政府专门成立了桥东街道“11·23”燃气爆炸事故善后工作组，负责统筹协调、组织开展善后处置工作。对受损群众食宿作出妥善安排，并迅速恢复电梯等相关设施设备运行，保障群众生产生活需求；区政府先后组织召开了5次面对面的情况通报会，及时发布信息，积极回应群众关心的问题和诉求；街道、社区成立多个工作组开展入户走访、宣传疏导、现场接访、沟通协调；区政府有关部门委托省建设工程专业机构对房屋受损情况进行评估，组织开展修复设计、施工等工作。 （一）根据现场勘查，西西小食铺厨房及周边区域是事故受损最严重的地方，厨房实体墙倒塌，阁楼断裂坍塌，冰箱及冰柜被炸飞，堆积至店铺大堂，可以判断厨房是爆炸的核心区。 （二）根据现场勘查发现的与燃气连接软管，以及向相关人员调查询问，燃气管长约6米，存在多个转接、分接头，不符合《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》4.2.6的有关规定；事故现场钢瓶储存及燃气管道布置违反《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）第10.5及《液化石油气供应工程设计规范》（GB51142-2015）第7.0.3的要求。 （三）根据现场清理出的4个液化石油气钢瓶检测及称重结果，4个钢瓶检测结果均为合格，符合国家标准。据询问相关人员、查阅相关记录以及实测称重，事故发生前50KG钢瓶总重约95KG（其中皮重约45KG，液化石油气50KG）,经事故后称重，该瓶钢瓶剩余总重量约80.6KG，该店每天使用量约5KG，由此推算液化石油气的泄漏量约9.4KG。 经电气、燃气专家勘查分析，认定造成事故的直接原因是：由于西西小食铺厨房内一瓶50KG的液化石油气钢瓶与灶具的安装使用不符合规范要求，胶管长度已超过规定要求（不得超过2米），连接管有多处连接口且连接不牢，气瓶阀门在没有拧紧的状态下，造成液化石油气从胶管接头处持续泄漏，在厨房密闭空间积聚并达到爆炸极限时，因冰箱启运电机产生电火花点燃液化石油气从而发生闪爆。
1.西西多餐饮店安全生产主体责任不落实，燃气使用安全管理不到位，燃气管安装使用不符合规定要求，违规储存使用燃气，未独立设置气瓶储气间并配置可燃气体报警装置；未按规定建立健全燃气安全管理制度，未对员工开展燃气安全使用和操作安全培训教育；未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；事故发生后，经营负责人组织抢救不及时，配合调查不积极。
2.群星房地产公司擅自将规划建设的公共建筑用途改变为商铺，违规租赁获取收益。
3.惠州市惠城区西西小食店东平店违规出借工商营业执照和食品经营许可证；未经出租人同意违规将承租的商铺进行转租。
4.桥东街道安监所履行安全监管职责不够到位，组织开展辖区瓶装液化石油气安全专项整治工作不够全面，消防安全网格化排查整治不够深入。
5.东河社区开展辖区沿街商铺消防安全整治和安全宣传不够到位，对发现的安全隐患，督促整改力度不够。
经事故调查组调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。
1.西西多餐饮店对事故发生负有主要责任，建议由区应急管理局依法实施行政处罚；对经营者陈运贵在事故发生后未开展应急处置工作的行为，建议由区公安分局依法进一步调查处理。同时，应当承担赔偿责任。
2.群星房地产公司对事故发生负有一定责任，对其擅自改变规划建设的公共建筑用途的违法行为，建议由区城管执法局依法实施行政处罚。同时，应当承担赔偿责任。
3.惠州市惠城区西西小食店东平店对事故发生负有一定责任，对其违规出借证照的违法行为，建议由区市场监管局依法实施行政处罚。
1.建议由桥东街道办事处责成桥东安监所作出深刻检查；
2.建议由桥东街道办事处对东河社区居委会进行通报批评；
3.李年娥,女，桥东街道消防安全网格员，负责东河社区网格化管理，履行工作职责不够到位，建议由桥东街道办事处对其进行提醒谈话。
在本次事故中，因群星房地产公司、谷云秀、徐幼中、李彩嫦等人在商铺出租、承租、转租方面存在租赁关系，对事故造成损失所应当承担的民事赔偿责任，建议通过法律途径解决。 （一）经营负责人没有牢固树立安全生产理念。西西多餐饮店在经营活动中，把经济效益放在第一位，经营者和员工安全意识不强，缺乏基本的安全教育，对经营场所存在的风险点和危险源不了解，对事故造成的严重后果承担能力差。 （二）店铺租赁安全管理责任不落实。事发店铺经层层出租、转租，没有明确各方安全管理责任，只获取经济收益，没有履行相应的安全管理责任。 （三）基层安全监管力量薄弱。相对数量庞大的“三小场所”燃气使用经营单位，基层安全监管队伍人员较少，缺乏专业的指导和培训，针对性地发现问题和解决问题的能力不足。 （一）严格落实生产经营单位安全生产主体责任，防范安全事故发生。
各燃气经营、使用单位要严格遵守《安全生产法》、《消防法》、《城镇燃气管理条例》等规定，履行安全生产、消防安全和燃气安全管理的法定职责，落实隐患排查治理责任，从源头上防范事故发生。星火能源公司等各燃气经营单位应当加强燃气经营安全管理，要向燃气用户持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的燃气，指导燃气用户安全用气，并对燃气设施定期进行安全检查，建立健全入户安全检查制度和安全隐患整改跟踪、指导服务，及时消除事故隐患；各餐饮燃气用户要严格按照规范要求设计和安装使用燃气管道，严禁违规储存、使用瓶装液化石油气，加强对操作维护人员安全教育培训，使用有资质的单位提供的瓶装燃气，明确专人负责安全管理和日常检查。
（二）强化政府部门安全监管职责，确保燃气安全监管到位。
各镇（街道）、区有关职能部门，市住建部门要深入贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原则，严格落实行业监管和属地监管责任。公安派出所和消防部门要加强对社区、物业等单位履行消防安全职责情况的业务指导和监督检查，并将餐饮经营等“三小”场所作为监督检查的重点，要依法查处违反消防安全管理有关规定的违法违规行为。要严格按照《惠州市瓶装液化石油气安全专项治理工作方案》要求的重点工作和明确地任务分工，规划建设、城市管理、市场监管、交通运输、公安等部门要按照各自职责分工，从行业规划、产业政策、技术标准、行政许可、监管执法等方面加强城镇燃气、餐饮等行业安全生产工作，严厉打击查处燃气经营、充装、运输、使用等各个环节的非法违法行为，坚决取缔非法生产经营瓶装液化石油气窝点，严厉打击瓶装液化石油气企业违法违规行为，深入排查治理使用环节事故隐患。各镇（街道）、区有关职能部门要加强组织领导和协调，认真分析研究辖区内燃气充装、经营、储存和使用情况，建立完善部门信息互通、协调联动、齐抓共管的监管机制，共同确保燃气安全。
（三）加大燃气使用安全宣传力度，提升全民安全意识和事故防范能力。
各镇（街道）及有关部门要充分运用电视、广播、网络、微信、报纸等渠道，广泛宣讲瓶装液化石油气安全知识和防范基本技能，宣传非法倒装、使用翻新的报废钢瓶、不合格的减压阀、软管和燃气燃烧器具等危害，及时曝光严重违法违规行为和典型事故案例。依托专业监管部门、行业协会等社会组织的信息资源和专业优势，加强对社区工作人员、物业管理人员的燃气、消防业务知识培训，在燃气使用量大的餐饮企业推广应用燃气泄漏报警装置和紧急事故自动切断阀等安全技术，提高燃气安全人防技防水平。加快城镇管道燃气建设，增加燃气管网覆盖面，鼓励餐饮企业用户使用管道燃气，减少瓶装燃气使用数量。健全和畅通燃气安全隐患举报渠道，充分调动社会公众全面参与、主动监督、自觉举报的积极性，推进燃气安全隐患群防群治，营造全民关注安全的良好氛围。
