张家港市安顺科技发展有限公司“5·6”机械伤害事故调查报告

 2019年5月6日0时左右，张家港市安顺科技发展有限公司（以下简称“安顺科技”）后纺车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

一、事故相关情况

1.安顺科技，成立于2002年4月18日，住所位于金港镇后塍解放路，法定代表人：李纪安，企业类型为有限责任公司，注册资本800万元整，统一社会信用代码：91320582737075058U，经营范围：合成纤维、功能纤维技术研发及制造、加工；化纤造料、纺织专用配件、纺织原料、五金、塑料制品、针纺织品、服装购销；货物或技术进出口。机械设备租赁、场地租赁；施工劳务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.事故地点：该公司后纺车间打包区域，致害物为打包机。

3.现场勘查情况：打包机东西两侧操作区域设置黄色警戒线。区域东侧墙上张挂打包工段安全操作规程，具体有“打包时，三人要互相呼应、互相协作。在打包压板上下运动过程中，不得将手伸入打包箱内、换包转相时操作人员不准在其中走动，以防万一。”

打包机生产单位为江阴市耀达冶金设备厂，打包机型号为HV-250，规格为1090×630，编号为031107，成包重量200-250公斤，出厂日期2003年11月。

打包机作业区高为1.2米，宽1.3米，主压板下方有一已打好包的纱包，打好的纱包为长方体，尺寸为1.14×0.68×0.83（单位：米），纱包称重269公斤。纱包东侧为穿钢丝绳作业区，该处地面有一摊血迹；西侧为纱包取出区，靠近纱包有一台手动推车，西侧北角距地面75厘米高处有一控制板（7厘米×13厘米），板上有3个按钮分别为停止、上升、下降，该控制板的作用是控制主压板升降。

致害部位为打包机箱体下边缘与主压板之间，两者间距离10厘米，箱体下边缘距地面1.475米，打包机主压板侧面呈梯形状，上宽34厘米，下宽104厘米，厚15厘米，主压板北腰线处有血迹。

二、事故经过及事故救援情况

     2019年5月5日23时，安顺科技后纺车间乙班打包工朱跃平、滑保平与詹某按时上班，滑保平负责操作下料，朱跃平负责给纱包钢丝绳打结扣并控制主压板升降，詹某负责给纱包串钢丝并将打好包的纱包推倒在手动推车上。

5月6日0时许，滑保平离开岗位，詹某串好钢丝绳，朱跃平打好钢丝绳结扣后，按上升按钮，主压板上升一段距离后无法继续上升，朱跃平转至打包机东侧发现詹某头部卡在主压板与箱体下边缘之间。朱跃平立即向班长张建玉汇报，并操作按钮降下主压板，詹某被救出后，经120现场确认已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者，詹某，女，1962年1月出生，湖北竹溪县人。事故直接经济损失110万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故直接原因：打包工违规将头部探入打包机主压板和箱体之间直接导致事故发生。

2.事故间接原因：安顺科技安全教育培训不到位，作业人员缺少安全意识；未能督促从业人员严格遵守公司制定的安全操作规程，未能及时消除安全隐患。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.安顺科技打包工詹某，安全意识淡薄，违规将头部探入打包机主压板和箱体之间直接导致事故发生。詹某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.安顺科技执行安全生产法律法规不严，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能督促从业人员严格遵守公司制定的安全操作规程。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对安顺科技实施行政处罚。

3.安顺科技法定代表人李纪安，未切实履行单位主要负责人安全职责，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。李纪安对该事故的发生负有领导责任，建议张家港市应急管理局对其依法实施行政处罚。

4.安顺科技车间主任严和平，督促检查本车间安全生产工作不力，未及时消除本车间生产安全事故隐患。严和平对该事故的发生负有管理责任，建议安顺科技按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

1.安顺科技要深刻吸取事故教训，牢固树立“安全发展、科学发展”的理念，切实加强安全管理，深入开展事故隐患排查治理，及时发现和消除人、机、物、环境及管理上存在的不安全因素。

2.要严格执行安全生产法律法规、规章标准，不断完善企业安全生产规章制度及操作规程，强化作业现场安全管理，提高安全管理执行力，坚决杜绝“三违”现象。

3.要切实加强职工安全教育培训，切实提高企业负责人及管理人员的安全管理能力和职工自我保护、自我防范的意识和技能。